Le Congiuntiviti

da oculistica.it

La congiuntiva è una membrana mucosa, trasparente che ricopre la faccia profonda delle palpebre e buona pare della porzione anteriore del bulbo oculare.

Mentre la congiuntiva che ricopre il bulbo non è perfettamente aderente e risulta facilmente spostabile anche da raccolte di liquido, quella che riveste le palpebre invece aderisce perfettamente e al tatto risulta più vellutata.

Forme di congiuntivite

Le congiuntiviti sono una delle affezioni più comuni dell'occhio e possono avere le seguenti origini:
  • infettiva
  • allergica
  • da agenti fisici e chimici
  • forme muco-sinechianti
A loro volta le forme infettive di congiuntivite possono essere suddivise in forme causate da:
  • batteri
  • virus
  • miceti
  • parassiti.
Le congiuntiviti possono essere classificate anche in base alle caratteristiche della secrezione prodotta nel corso del processo flogistico; avremo pertanto:
forme sierose: caratterizzate da un'intensa iperemia congiuntivale ed edema diffuso della congiuntiva bulbare con scarsa secrezione; sono per lo più di origine virale;
forme catarrali: sono le più frequenti, la secrezione congiuntivale è mucopurulenta e tende a regredire spontaneamente, il rossore congiuntivele è accentuato soprattutto nelle forme acute;
forma purulenta: la secrezione è abbondante e francamente purulenta, il rossore congiuntivale è intenso e si associa ad un edema palpebrale accentuato. L'interessamento corneale secondario è piuttosto frequente; questa forma è generalmente causata da batteri gram-positivi;
congiuntivite pseudomembranosa: presenta un essudato ricco di fibrina, l'agente eziologico più comune è il C.diphterie, ma ne sono causa anche altri batteri e alcuni virus. Le membrane si staccano con difficoltà dall'epitelio a cui sono fissate e la loro asportazione provoca un sanguinamento;
congiuntivite follicolare: sono così definite perché oltre al rossore congiuntivale, sono presenti follicoli o noduli linfatici, questi ultimi sono formazioni sferiche, pallide, traslucide, disseminate e sporgenti sulla congiuntiva.

Terapia per la congiuntivite

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congiutiviti: Opinioni del dottore

L'esperienza clinica personale sulle congiuntiviti viene poco riferita in letteratura e poco ripensata dalla maggior parte degli oculisti, tranne poche eccezioni.

Voglio dire che sia per il fatto che questa patologia è poco gratificante, sia perché spesso il paziente non torna a controllo per il migliorare delle sue condizioni con la terapia approntata, non si ha piena contezza della importanza che invece, tale affezione, ha nella routine clinica di tutti i giorni; così anche l'esperienza personale clinica viene ad essere incompleta e segmentaria. Si è più preparati verso patologie più importanti che verso una banale congiuntivite, con incertezze diagnostiche e terapeutiche di molti giovani oculisti.

Altro motivo di sottovalutazione sta nell'impostazione che la maggior parte dei trattati danno nel descrivere le affezioni infiammatorie congiuntivali: spesso si sente la lontananza tra ciò che si legge e la quotidiana esperienza sul campo. Si sorvola tropo frequentemente su molti particolari e sulle fini differenze di diagnosi differenziale, che invece possono indirizzare verso la giusta diagnosi e la più idonea terapia, se prontamente individuate e rilevate. Le forme più frequenti e da risolvere sono certamente le forme virali epidemiche, le forme allergico-iperergiche, le forme attiniche, raramente in prima battuta le forme batteriche. Queste forme sono spesso secondarie alle primitive forme virali e, in particolari situazioni patologiche e terapeutiche, possono aggravarsi con la formazione di pseudomembrane, aderenti più o meno tenacemente alla congiuntiva tarsale, spesso la superiore.

Non confondere poi le forme di secchezza lacrimale che comportano iperemia diffusa della congiuntiva bulbare con le infiammazioni primarie sopra menzionate è altro difficile capitolo, trascurato dalla letteratura specialistica sull'argomento. Due diagnosi e due terapie differenti si propongono e si devono intraprendere per affrontare questi due differenti problemi. Difficile è pure individuare una dacriocistite latente come causa di rossore angolare persistente a terapie spesso prolungate per più tempo e senza successo.

Una pressione dolce e progressiva al canto interno con andamento verso la radice del naso e/o dal canto esterno verso quello interno della palpebra inferiore, può far evidenziare tale patologia, che se si presenta invece in modo acuto, risulta eclatante nella sua sintomatologia e di facile diagnosi. L'associazione di forme coesistenti e cronicizzate infine rende spesso arduo il compito dell'oftalmologo che si vede deporre sul tavolo della sua scrivania, dal paziente esasperato e sfiduciato, i molteplici flaconcini dei colliri prescritti, di volta in volta, dai vari oculisti interpellati a risolvere il suo persistente e fastidioso problema congiuntivale. Attenzione massima alle congiuntiviti quindi, non solo per le complicazioni possibili, ma anche perché, egoisticamente, si perde il paziente che si rivolgerà altrove.

Il razionale sta nel non sottovalutare quello che il paziente riferisce e nel coinvolgerlo nella cura, spiegando la necessità del controllo, che magari si può proporre in modo gratuito: meglio una perdita su un guadagno che una perdita per sempre e per entrambe le parti in causa!

Le forme di congiuntivite

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Congiuntiviti batteriche

I microrganismi responsabili delle forme acute, appartengono sia al gruppo dei gram-negativi sia a quello dei gram-positivi, questi ultimi danno più spesso forme purulente, mentre i batteri gram-negativi sono spesso causa di forme catarrali acute e subacute che tra l'altro sono le forme più comuni.
Tutte le forme non purulente di congiuntiviti hanno un elevato grado di contagiosità e la trasmissione avviene sia per contatto diretto, sia per mezzo di vettori in particolare le mosche.
Dopo un breve periodo di incubazione di 2 o 3 giorni, il malato accusa una sensazione di sabbia negli occhi, formicolii e bruciore, si sfrega spesso gli occhi e tale gesto può essere causa di propagazione da un occhio all'altro.
La fotofobia è sovente intensa anche in assenza di lesioni corneali; la funzione visiva non è mai compromessa e le palpebre sono più o meno edematose.
La secrezione è inizialmente acquosa, poi mucosa e filante, infine mucopurulenta e giallastra: se eliminata si riproduce rapidamente.
L'abbondante secrezione fa sì che le ciglia si mostrino appiccicate al risveglio con accumulo ai bordi palpebrali.
La congiuntiva bulbare
La congiuntiva bulbare è iperemica in modo diffuso, cosicché l'occhio può assumere una colorazione rosea. La complicanza più grave è quella che coinvolge la cornea e si manifesta con infiltrati puntiformi che possono evolvere fino alla formazioni di ulcere marginali; ciò si verifica nei casi non trattati o nelle grandi epidemie.
Congiuntivite batterica: terapia
La terapiw per la cura della congiuntivite batterica si basa sull'uso di colliri e pomate antibiotiche a base di tetracicline o contenenti gentamicina o neomicina; di regola si fanno 3 applicazioni al giorno utilizzando i colliri di giorno e le pomate la sera prima di coricarsi, questa scelta è dettata dal fatto che le pomate hanno la capacità di rimanere più a lungo a contatto con la congiuntiva ma subito dopo l'applicazione, possono infastidire la visione.
È importante prolungare il trattamento alcuni giorni dopo la guarigione per evitare le recidive e di non coprire l'occhio o gli occhi colpiti in quanto il bendaggio oculare, aumentando la temperatura all'interno delle palpebre, favorisce l'incubazione e la moltiplicazione dei microrganismi,inoltre impedendo l'ammiccamento, ostacola la rimozione dell'essudato ricco di germi e tossine.
Altra forma di congiuntivite batterica: la congiuntivite purulente
Le congiuntiviti purulenti sono provocate soprattutto dal gonococco e in minima parte da streptococco e stafilococco.
Tutte quante possono colpire adulti e bambini, quelle da gonococco addirittura i neonati al momento del parto se la madre è infetta e gli adulti quando vengono a contatto con biancheria o oggetti contaminati.
La sintomatologia mostra un'evidente tumefazione delle palpebre, iperemia congiuntivale diffusa, abbondante secrezione purulenta di colore giallo verdastro.
Il paziente riferisce vivo dolore e fotofobia intensa, nei casi più gravi si può arrivare all'ulcera corneale.
Terapia per la congiuntivite purulente
Il trattamento della congiuntivite purulenteè prevalentemente locale con instillazioni di colliri antibiotici almeno 6 volte al giorno.
Se non è stato possibile effettuare una ricerca in laboratorio dell'agente infettante, è meglio usare antibiotici a largo spettro d'azione come le tetracicline; consultare il medico.

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Congiuntiviti virali

I virus invadono non solo l'epitelio congiuntivale ma, sovente, interessano anche l'epitelio corneale; per questo la lesione viene definita "cheratocongiuntivite". Dal punto di vista anatomo-patologico possono svilupparsi diversi tipi di reazione congiuntivele: si può partire da una forma sierosa con minima secrezione e lieve iperemia congiuntivele, a forme decisamente più gravi con formazione di ulcere e membrane.
Congiuntiviti da Adenovirus
Gli Adenovirus sono spesso responsabili di malattie delle prime vie respiratorie; la forma congiuntivele più spesso provocata da tali virus è la Cheratocongiuntivite Epidemica. Colpisce tutte le età, si trasmette per contatto diretto e il periodo di incubazione varia da 5 a 10 giorni.
La congiuntivite può essere preceduta da una faringotonsillite, l'esordio è improvviso con comparsa di un quadro di congiuntivite follicolare acuta inizialmente unilaterale ma che può diventare bilaterale nella seconda settimana.
All'esame obiettivo le palpebre appaiono lievemente edematose, la mucosa congiuntivale iperemica accompagnate da intensa lacrimazione e secrezione congiuntivale siero-mucosa; può comparire dolore per l'interessamento corneale e adenopatia dolente in regione pre-auricolare.
La cheratite compare verso il 10° giorno, assumendo l'aspetto di piccoli infiltrati superficiali variabili nel numero e nelle dimensioni che se occupano l'area centrale della cornea, possono provocare fotofobia e un calo della capacità visiva per la presenza di opacità proprio sulla zona ottica della cornea.
Di solito si ha guarigione dopo 2 settimane anche se si sono registrate guarigioni in tempi compresi in alcuni mesi; si possono verificare recidive.
Terapia della congiuntivite da Adenovirus
È a base di colliri cortisonici che si dimostrano estremamente efficaci.
Congiuntiviti da Herpes
L'agente scatenante è l'Herpes Simplex, il contagio può avvenire alla nascita qual'ora la madre abbia un'infezione alle vie genitali, oppure nei primi 6 mesi di vita accompagnata da una gengivostomatite, oppure si può contrarre nella gioventù per via diretta a tramite oggetti contaminati.
La lesione primitiva è di solito a carico delle palpebre o dei loro bordi associata spesso a vescicole labiali e nei due terzi dei casi è interessata anche la cornea inizialmente con una cheratite superficiale che può anche risolversi spontaneamente oppure evolvere in forme decisamente più gravi; la congiuntivite dura in genere 2 o 3 settimane, mentre la cheratite può persistere per alcuni mesi.
Una volta superata la prima infezione, il malato non può ritenersi definitivamente guarito perché il virus rimane in forma latente all'interno del nucleo delle cellule e può ripresentarsi con l'aiuto di fattori scatenanti come il freddo, il caldo, i raggi UV o per stati di ipersensibilità immunitaria.
Queste recidive compaiono spesso con incidenza stagionale ed interessano quasi sempre solo la cornea risparmiando la congiuntiva.
Anche l'Herpes Zoster può dare congiuntivite, la frequenza è minore ma le lesioni corneali sono più gravi.
Terapia per le Congiuntiviti da Herpes
È basata sull'uso di colliri antibiotici non tanto per colpire direttamente il virus, ma per evitare una sovrainfezione batterica; a tale cura si associano farmaci antivirali sempre ad uso locale.
Sono assolutamente controindicati farmaci cortisonici.

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Congiuntiviti allergiche

Una delle forme più comuni è la congiuntivite atopica causata da diversi allergeni tra i quali i più comuni sono i pollini infatti questa forma di congiuntivite è un segno tipico della febbre da fieno o pollinosi; altri allergeni sono rappresentati da sostanze vegetali, pelo degli animali e polveri professionali.
La forma acuta è una reazione infiammatoria improvvisa che si verifica alcuni minuti dopo l'esposizione, all'esame obiettivo la mucosa congiuntivele appare iperemica, la secrezione è prevalentemente acquosa, vi è abbondante lacrimazione con prurito, bruciore e fotofobia.
Terapia della congiuntivite allergica
Quella ottimale dovrebbe prefiggersi l'eliminazione dell'antigene però spesso ciò non è possibile per cui si ricorre ad una terapia sintomatica locale con vasocostrittori, antistaminici e cortisonici.
Dermato-congiuntivite
L'altra forma comune è la dermato-congiuntivite da contatto sostenuta dal contatto ripetuto con sostanze chimiche che agiscono come allergeni.
Il primo contatto può avvenire con la cute delle palpebre nel caso di cosmetici oppure a livello della congiuntiva per l'applicazione di farmaci ad uso locale determinando in entrambi i casi una dermatite allergica di tipo eczematoso.
La reazione è di tipo ritardato e regredisce nel giro di una settimana dopo l'eliminazione dell'allergene.
L'esame obiettivo evidenzia una infiammazione della mucosa congiuntivele, spesso accompagnata da secrezione purulenta.
Terapia della dermato-congiuntivite
Bisogna eliminare l'allergene ed utilizzare colliri decongestionanti.
Congiuntivite primaverile
Si tratta di una cheratocongiuntivite bilaterale e recidivante, colpisce soprattutto i bambini, ma non risparmia giovani e adulti; il sesso maschile sembra il più colpito.
Ha un'incidenza stagionale: si manifesta nei periodi più caldi dell'anno mentre si attenua nella stagione autunnale.
La vera causa è sconosciuta ma numerosi fattori sembrano indicare un'eziologia allergica soprattutto per la negatività dell'esame batteriologico e l'assenza di particelle virali nel prelievo congiuntivale.
I pneumallergeni (pollini e muffe) sono i maggiori indiziati, ma è stata proposta anche la possibilità di un'esagerata ipersensibilità, magari su base costituzionale, verso la luce, il calore o l'umidità.
L'esordio della malattia è di solito rapido, la fotofobia è costante, il prurito è molto intenso e sovente associato a sensazione di corpo estraneo, la lacrimazione è abbondante.
Si distinguono 2 forme: palpebrale e quella bulbare-limbare. Forma palpebrale: interessa soprattutto la congiuntiva della palpebra superiore, negli stadi iniziali la congiuntiva si presenta arrossata e la secrezione è scarsa; alcune forme dette abortive si arrestano a questo stadio. Più comunemente la patologia prosegue verso la formazione di papille riccamente vascolarizzate, piatte, dure, isolate o diffuse a tutta la congiuntiva palpebrale; la secrezione è scarsa, viscosa, biancastra, tanto che la congiuntiva pare coperta da un velo lattescente.
Terapia della congiuntivite primaverile
Il trattamento è locale, si fa uso di colliri decongestionanti e astringenti; gli antistaminici sono parzialmente utili.
La terapia cortisonica è spesso assai efficace portando evidenti miglioramenti.

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Congiuntiviti da agenti fisici

Molti agenti fisici hanno la caratteristica di essere irritanti per la congiuntiva, uno di questi è la luce solare specialmente in alta montagna dove la quantità di raggi ultravioletti è maggiore, inoltre la neve, quando è presente, si comporta da superficie riflettente aumentando la porzione di raggi ultravioletti ed infrarossi che giungono all'occhio; si parla in questo caso di congiuntivite da neve.
Un'infiammazione congiuntivele può anche verificarsi in lavoratori esposti all'abbagliamento da parte di un cortocircuito elettrico oppure esposti per lunghi periodi a sorgenti luminose particolarmente forti come ad esempio proiettori, fotocopiatrici e monitor di computer.
Le radiazioni X e Gamma danno la classica congiuntivite da raggi la cui entità dipende dalla dose assorbita.
Sintomi della congiuntivite da agenti fisici
Non compare subito ma 6 - 8 ore dopo l'esposizione iniziando con una sensazione di formicolio e di corpo estraneo, poi compaiono fotofobia, lacrimazione e spasmo a livello delle palpebre.
All'esame obiettivo la mucosa congiuntivale appare arrossata con a volte la comparsa di teleangectasie.
Terapia della congiuntivite da agenti fisici
Si farà uso di lenti protettive e di colliri protettivi specifici; la prevenzione rimane comunque fondamentale.

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Congiuntiviti da agenti chimici

Una delle forme di congiuntivite più importanti è l'argirosi; si verifica in soggetti che hanno abusato per lungo tempo di colliri a base d'argento.
La congiuntiva assume in questi casi una colorazione bruno-nerastra, ma è soprattutto intensa a livello del fornice inferiore e della porzione corrispondente della congiuntiva bulbare.
Tale pigmentazione difficilmente regredisce e se ciò si verifica, avviene solo dopo un lungo periodo di tempo.
Altre forme da agenti chimici sono quelle da gas irritanti come quelli a scopo bellico in grado di provocare forte arrossamento congiuntivale , fotofobia intensa, lacrimazione, dolore e spasmo delle palpebre.
Si ricorda, tra gli irritanti, il tabacco, i fertilizzanti, il sapone, gli acidi e gli alcali, questi ultimi provocano un decorso clinico articolato in 3 stadi:
  • Stadio acuto con lacrimazione , fotofobia, blefarospasmo, secrezione mucopurulenta, necrosi ischemica della congiuntiva, opacamento interstiziale e disepitelizzazione della cornea.
  • Stadio riparativo con rigenerazione dell'epitelio e nuova vascolarizzazione.
  • Stadio delle complicanze: panno corneale, uveiti, cataratta, glaucoma.
Terapia della congiuntivite da agenti chimici
Nel caso di acidi e alcali, il primo intervento da compiere sarebbe quello di irrigare l'occhio con abbondante soluzione fisiologica per cercare di eliminare la sostanza, se non si ha la certezza di quale sostanza chimica abbia prodotto l'irritazione, meglio contattare un pronto soccorso oftalmico o un centro veleni come quello presso l'Ospedale di Niguarda (MI), in quanto alcuni prodotti chimici possono diventare estremamente pericolosi se a contatto con l'acqua.
Successivamente, dopo aver contattato un medico, si possono utilizzare colliri a base di cortisone ed antibiotici affiancati da quelli anticongestionanti.

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Data ultimo aggiornamento pagina: 3/04/2013