Osservazioni e Riflessioni Cliniche - E se l'intervento di cataratta aumenta la maculopatia?



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17/04/2012 - E se l'intervento di cataratta aumenta la maculopatia?

Il quesito non è da sottovalutare. Prima cosa bisogna sapere se coesiste una maculopatia nel paziente che si sta preparando per l'intervento di cataratta. Non sempre è semplice. Eseguendo un fondo oculare alla lampada a fessura con lente da 90 D o 78 D, quasi sempre si riesce a capire lo stato funzionale maculare. Se coesiste una alterazione al polo posteriore bisogna fare bene l'esame con test di Amsler, anche con modalità rossa, e farlo con calma, facendo capire cosa si chiede al paziente. Dopo, se ci sono dubbi, fare un OCT pre operatorio è quanto di più valido ci sia a nostra disposizione. Nell'OCT vedere la retina esterna e interna, la presenza della MLE e dell'EPR, riscontrare discontinuità e interruzioni dei vari strati, verificare gli spessori maculari, la papilla e il tono rispetto alla pachimetria. Una prova furba consiste nel fare il visus con il foro stenopeico  con correzione sul portalenti. Attenti che se c'è un'opacità in corticale anteriore o posteriore in zona ottica, il paziente non migliora, e biisogna aiutarlo a trovare bene il foro, che alcune volte bisognerà aumentare di diametro, rispetto al tradizionale in dotazione nelle cassette lenti. Se il paziente migliora con foro. si può stare abbastanza tranquilli che, dopo l'intervento, il visus sarà buono.  Se invece non migliora con foro e l'OCT presenta alterazioni, biosogna operare lo stesso? Qui interviene l'esperienza clinica, ma anche l'ascolto del paziente e dei familiari. Se il paziente è autonomo in casa e  non si lamenta molto, in presenza di pregressi fenomeni neovascolari retinici anche stabilizzati e di alterazioni all'OCT dell'EPR anche in zona non foveale, assenza della MLE oltre i 3 millimetri centrali, con 1/10 o 2/ 10 di visus e scarso carattere per vicino, specie con binocularità di queste condizioni, sopra gli 80 anni, aspetterei e sarei prudente a consigliare l'intervento, continuando a seguire il paziente con OCT. Molte volte le decisioni finali si prendono considerando insieme le condizioni generali di salute, l'aspettativa di vita e di attività relazionale, le condizoni psicologiche, la voglia di vedere di più anche correndo  qualche rischio in più. Operare sempre, senza tenere in considerazione le possibilà di nuove alterazioni retiniche, può costituire un'incentivo all'evoluzione della maculopatia, quasi tutelata dalla cataratta che protegge dalla luce la retina già sottile, preservandola nel suo cammino evolutivo patologico e rallentandolo. Le forme atrofiche si modificano poco dopo un intervento ben fatto e rapido nei tempi chirurgici. Le forme intermedie, invece, possono virare rapidamente verso neovascolarizzazioni ingravescenti e rapidamente devastanti per il residuo visivo, con pazienti scontenti e depressi, difficilmente  trattabiili psicologicamente, e con rimorsi per essersi operati, ritenendo l'oculista, che ha avallato l'intervento, in qualche modo, concausa delle loro disgrazie visive.
                                                                      
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