La visita oculistica per i bambini - Oftamologia pediatrica

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Controlli pediatrici - Importanza del depistage visivo nella prima infanzia

di Dott. E. Casadio - Centro di Oftalmologia Infantile Div. di Oculistica Ospedale per gli Infermi - Faenza
Ortottista A. Barboni - Centro di Oftalmologia Infantile Div. Oculistica Ospedale per gli Infermi - Faenza

Le alterazioni del sistema visivo dal punto di vista epidemiologico interessano dal 4 al 6% della popolazione infantile.
Una così elevata incidenza giustifica ampiamente un progetto di diagnostica precoce.
La visione si sviluppa gradatamente durante i primi 5 anni di vita, pertanto non è una funzione innata e la maturazione avviene attraverso una serie di tappe ben definite; quindi tutte le anomalie organiche e refrattive o motrici che interferiscono in questo periodo hanno delle notevoli ripercussioni sulla funzione visiva.
Scopo fondamentale della prevenzione delle anomalie in età infantile è quello di diagnosticare e rimuovere precocemente qualsiasi impedimento al normale sviluppo che si instauri durante il cosiddetto "periodo critico", che è quel lasso di tempo in cui il sistema visivo è sensibile a tutti gli influssi sensoriali provenienti dal mondo esterno che circondano il bimbo e che si esaurisce entro il primo anno di età.
Il depistage si rivolge ad una popolazione asintomatica al fine di identificare un'eventuale alterazione del sistema visivo attraverso l'uso di tests suscettibili di una rapida applicazione.
Un progetto di prevenzione delle anomalie visive presuppone, pertanto, le seguenti condizioni:
  • individuazione delle più frequenti anomalie visive;
  • selezione dei tests di depistage;
  • scelta del personale qualificato;
  • modalità organizzativa del depistage.
1. L'anomalia di riscontro più frequente è l'ambliopia che consiste in una riduzione dell'acuità visiva, di solito monolaterale, causata da un ostacolo al normale sviluppo sensoriale insorto durante il periodo critico e suscettibile di recupero parziale o totale mediante un tempestivo e idoneo trattamento riabilitativo.
Le principali cause dell'ambliopia possono essere organiche o funzionali.
Nelle prime si ha una deprivazione sensoriale dovuta a ostacoli che impediscono che lo stimolo sensoriale giunga alla retina (ptosi, difetti di trasparenza della cornea, cataratta congenita, anomalie del vitreo, alterazioni retiniche); fra le funzionali annoveriamo fra le più importanti i difetti di refrazione bilaterali molto elevati, l'anisometropia (notevole differenza di refrazione fra i due occhi), lo strabismo che può essere primitivo o secondario ai difetti refrattivi.
Lo scopo del depistage non è solo quello di identificare la presenza dell'ambliopia, ma quello di individuarne le possibili cause per definirne un trattamento adeguato.
Già nei primi giorni di vita è importante valutare le possibili anomalie congenite o connatali che colpiscono il bambino come: il glaucoma congenito, le corioretinopatie dovute al complesso TORCH contratto dalla madre nei primi mesi di gravidanza, la retinopatia del bimbo prematuro e alle malformazioni oculari di tipo congenito e al nistagmo.
Dopo i 6 mesi di vita le incoordinazioni motorie dei due occhi possono considerarsi patologiche e sconfinare nello strabismo clinico.
Entro l'anno di età saranno già comparsi la quasi totalità dei glaucomi congeniti tardivi, le alterazioni oculari nei dismetabolismi, alcune patologie tumorali come i retinoblastomi e gli strabismi precoci.
Al terzo anno la maggior parte degli strabismi tardivi si sarà manifestato e sarà possibile ottenere dal bimbo una collaborazione attiva valutando la situazione sensoriale sia obiettivamente che soggettivamente.
Tutto ciò permetterà dì verificare con precisione lo stadio della maturazione visiva ed eventualmente correggere attivamente gli eventuali difetti e programmare una efficace riabilitazione per la notevole plasticità in questo periodo del sistema visivo.
Al sesto anno, l'unico in cui viene tradizionalmente effettuato un depistage su vasta scala, rimarranno da identificare possibili patologie acquisite, tra cui l'incipiente comparsa di una miopia , unico dei vizi di rifrazione che per la sua storia naturale possa non essere stato presente in occasione dei precedenti controlli.

2. La scelta dei tests costituisce un punto cruciale.
Criteri di scelta principali riguardano: l'applicabilità a vaste popolazioni in tempi ragionevolmente brevi, il costo più basso possibile e la pertinenza cioè la idoneità alla identificazione delle patologie ricercate.
La misura della validità dei tests, per un depistage precoce viene quantificata in termini di sensibilità, cioè, si tende a privilegiare quelli che risultano i più attendibili con un numero statisticamente molto basso di falsi negativi.
Inoltre, il test deve essere sottoposto costantemente a verifiche critiche per evitare che esso una volta adottato non venga più controllato nella sua reale efficacia.
I tests utilizzati nelle varie fasi del depistage sono risultati i seguenti:
  • Esame del riflesso rosso del fondo.
    Che si può eseguire con l'oftalmoscopio o con una lampada che viene tenuta a una distanza di circa 40 cm. dall'occhio del bimbo e il fascio luminoso viene diretto sulla pupilla di ciascun occhio separatamente.
    Normalmente vi è un riflesso rosso che è uniforme su tutto l'ambito pupillare come risposta allo stimolo luminoso.
    Se il riflesso è anomalo, cioè, assente del tutto o in parte, siamo di fronte ad una opacità che impedisce la trasmissione della luce; in questi casi ci possiamo trovare di fronte ad una cataratta o ad opacità corneale per il segmento anteriore.
    Se il riflesso è biancastro (leucocoria) si può trattare di un retinoblastoma, tumore maligno indifferenziato, di un distacco di retina, oppure patologie congenite o acquisite che dovranno essere sottoposte ad indagine oftalmologica più approfondita.
  • Esame dei riflessi speculari della cornea.
    Questo esame si basa sul rilievo del riflesso sulla cornea dei due occhi di una sorgente luminosa proiettata ad una distanza di circa 50 cm.
    Se il riflesso della sorgente luminosa è simmetrico nei due occhi, ci troveremo di fronte ad una probabile ortoforia e quindi normalità, se invece, il riflesso si trova centrato in un occhio e nell'altro in posizione eccentrica, ci troveremo probabilmente di fronte ad uno strabismo e, quindi, ad una possibile patologia sensorio-motoria che, se non curata, potrà portare ad una ambliopia.
  • Esame della stereopsi. Per l'esame delle stereopsi si possono utilizzare vari tests, il più semplice è il test di Lang in quanto non richiede l'uso di occhiali e le figure presentate vengono percepite in rilievo dal bimbo il quale viene stimolato ad afferrarle con la mano.
    Nei soggetti che presentano una anisometropia fra un occhio e l'altro maggiore di 2 diottrie o un'acuità visiva con una differenza maggiore di 3/10, il test non viene percepito e pertanto il bimbo avrà un comportamento indifferente di fronte al test.
  • Esame del visus.
    L'acuità visiva si definisce come il grado di attitudine dell'occhio a discriminare i dettagli spaziali.
    La misura viene effettuata attraverso l'osservazione di figure od ottotipi che misurano: o l'acuità visiva angolare (ad esempio le E di Albini) o l'acuità visiva morfoscopica (da semplici figure alle lettere dell'alfabeto).
    Quest'ultima metodica permette di valutare le associazioni corticali extravisive.
    Le figure o i simboli sono presentati al bambino da esaminare in ordine decrescente di grandezza e proiettate ad una distanza standard. Per sospettare un'ambliopia è sufficiente che un occhio non raggiunga il livello di acuità visiva raggiunto dal controlaterale esaminandoli in maniera separata.


3. Scelta del personale qualificato.
Da quanto esaminato nei precedenti punti risulta importante che il primo momento preventivo e di diagnosi dovrebbe essere collocato intorno alla nascita e dovrebbe interessare tutti i neonati; pertanto sarebbe ottimale la presenza di un oculista nei reparti di assistenza perinatale per evidenziare e diagnosticare precocemente eventuali patologie connatali.
Irrinunciabile è comunque il controllo oculistico di tutti i soggetti a rischio pretermine, con basso peso alla nascita, malformati, con sofferenze per patologie perinatali, figli di madri con positività per diabete, toxoplasmosi, rosolia ecc.. familiarità per cataratte congenite e glaucoma congenito o per gravi vizi di rifrazione.
Nel depistage da effettuare nei vari consultori pediatrici di distretto è assai utile l'impiego del personale tecnico costituito da ortottiste-assistenti di oftalmologia, che grazie alla loro preparazione specifica possono verificare con semplici metodi ed una esigua strumentazione la coordinazione motoria e sensoriale oculare demandando i casi dubbi o francamente positivi ad un livello superiore ospedaliero dove è presente un oculista con conoscenze specifiche di patologie pediatriche e con l'ausilio della moderna strumentazione può eseguire la serie di accertamenti clinici necessari per una corretta diagnosi e terapia.

4. Modalità organizzative del depistage.
Due aspetti risultano essenziali dal punto di vista organizzativo: identificare i momenti di aggregazione dei bimbi di un determinato gruppo di età e secondariamente la pianificazione degli interventi nei soggetti risultati positivi.
Il primo contatto per una diagnosi precoce ed un intervento preventivo dovrebbe collocarsi nei reparti di assistenza perinatale con un controllo del fundus e tutti i bambini, o almeno a quelli che presentano una anamnesi positiva di alterazioni ereditarie o alterazioni connatali.
Istituire un primo livello di controllo sensibilizzando i pediatri di base sulle patologie oculari e sulla loro possibile individuazione con un aggiornamento costante, programmando incontri periodici fra oculisti e pediatri.
Programmare la presenza di una ortottista nei vari distretti per una prima valutazione del visus nei bimbi che si presentano al controllo al terzo anno di età, utilizzando una semplice strumentazione che permette una buona valutazione sensoriale e motoria dell'apparato oculare.
Individuare inoltre un centro di oftalmologia infantile al quale poter demandare i casi dubbi o francamente positivi per ottenere una diagnosi precoce ed una possibile terapia, nel quale deve essere necessariamente presente un medico specialista oculista.

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Sviluppo della vista

da occhio.it

Sviluppo della vista nel bambino

Nei bambini, se i primi mesi sono importanti per lo sviluppo della funzione motoria e sensoriale, il periodo che va dai sei mesi fino ai 10-12 anni è decisivo per il raggiungimento della stabilità visiva.
I danni che si verificano all'apparato visivo nei primi sei mesi di età sono spesso irreversibili; dopo i sei mesi i danni generano un regresso delle facoltà visive acquisite, ma un trattamento tempestivo consente di far recuperare le potenzialità perdute.
Alla nascita il neonato è in grado di captare tutti gli stimoli visivi provenienti dall'ambiente circostante ma non di elaborarli, di organizzarli in immagini e, quindi, di capirli; il bambino vede luci e forme ma non può attribuirli a cose, persone e ambienti.
Nei primi quattro mesi di vita si sviluppano le principali funzioni monoculari e binoculari, sia sensoriali sia motorie, la convergenza, l'accomodazione e i movimenti orizzontali rapidi.
A 15 giorni, il bambino riesce a mettere a fuoco le immagini distanti 20-30 cm dagli occhi, non riconosce ancora i colori, ma distingue la luce dal buio.
Non avendo ancora il pieno controllo dei muscoli oculari si stanca presto e talvolta può sembrare strabico.
Dopo 10-12 settimane distingue il viso umano rispondendo a sorrisi, smorfie e movimenti delle labbra; segue le immagini in movimento ruotando il capo e facendo convergere gli occhi se gli si avvicina un oggetto al viso.
Tra il quarto e il sesto mese il bambino è in grado di fissare un oggetto, di seguirne il movimento e di volgere lo sguardo verso uno stimolo visivo.
Tra il quarto e il quinto mese mette a fuoco le immagini fino a qualche metro di distanza, distinguendo chiaramente alcuni colori fondamentali quali il rosso, il verde e il blu.
A sei mesi controlla abbastanza bene i muscoli oculari, quindi scompare l'eventuale strabismo, ed è attratto da oggetti di piccole dimensioni.
A sette mesi vede come una persona miope, mentre a dieci acquista il senso di profondità delle immagini (acutezza stereoscopica).
Tra gli uno e due anni il bambino raggiunge il pieno controllo dei muscoli oculari, mentre l'accomodazione gli consente di mettere a fuoco gli oggetti a qualsiasi distanza.
A due anni raggiunge i dieci decimi di acutezza visiva e le sue strutture oculari funzionano in modo completo.

Tabella

  • 0-1 mese: Presta attenzione alla luce; limitata capacità di fissazione.
  • 1-2 mesi:  Segue oggetti e luci in movimento; presta attenzione a stimoli nuovi e complessi.
  • 2-3 mesi:  Matura la capacità di convergenza, di fissazione e di focalizzazione.
  • 3-4 mesi:  Movimenti oculari più lineari ed aumento dell'acuità visiva; osserva e manipola oggetti
  • 4-5 mesi: Sposta lo sguardo dagli oggetti alle parti del corpo; tenta di raggiungere e spostarsi verso gli oggetti; riconosce visi e oggetti familiari.
  • 5-6 mesi:  Raggiunge e afferra gli oggetti.
  • 6-7 mesi:  Movimenti oculari completi e coordinati; sposta lo sguardo da un oggetto all'altro.
  • 7-8 mesi:  Manipola gli oggetti guardandoli.
  • 9-10 mesi:  Manipola gli oggetti guardandoli.
  • 11-18 mesi:  Tutte le funzioni visive giungono a maturazione.
  • 18-24 mesi:  Appaia oggetti, imita azioni.
  • 24-30 mesi:  Appaia colori e forme; esplora visivamente oggetti distanti.30-36 mesi:  Appaia forme geometriche; disegna rudimentali cerchi.
  • 36-48 mesi:  Buona percezione della profondità; riconosce molte forme.
Primi mesi di vita:il neonato ha una limitata capacità di fissazione
4-5 mesi il neonato distingue alcuni colori fondamentali
7 mesi il piccolo comincia a percepire il senso di profondità


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Principali patologie oculari dell'età pediatrica

Ambliopia

Per ambliopia si intende una diminuzione dell'acuità visiva in un occhio che non presenta alcuna modificazione strutturale clinicamente evidenziabile in grado di spiegare tale perdita di funzione.
A causa del diverso sviluppo tra i due occhi, nella fase di formazione dell'apparato visivo, il bambino comincia ad utilizzarne uno solo; il mancato esercizio dell'occhio più debole accentua la differenza tra i due e può portare all'ipovisione di quello meno sviluppato.
Se l'ambliopia riguarda entrambi gli occhi è facile, per il genitore, accorgersene poiché il bambino mostra chiaramente di non vederci bene: non segue con lo sguardo, non tende le mani verso gli oggetti, non impara a camminare.
Se, invece, l'ambliopia interessa un solo occhio è più difficile rilevare il difetto, poiché il bambino mostra di vedere bene con entrambi gli occhi: impara anche a camminare, tutt'al più cade facilmente in quanto, senza la visione binoculare, non acquisisce la percezione della profondità.
Le cause che generalmente determinano l'ambliopia possono essere classificate in tre categorie:
  • strabismo
  • anisometropia ovvero differenza nei difetti di refrazione tra i due occhi (ad esempio, uno miope e l'altro ipermetrope)
  • deprivazione, quando cioè lo stimolo luminoso non riesce ad arrivare alla retina ( cataratta congenita, ptosi palpebrale).
"L'occhio pigro" è un difetto visivo molto diffuso tra i bambini che però, se correttamente affrontato e non sottovalutato, può essere felicemente risolto nella quasi totalità dei casi.
La terapia consiste nell'occlusione dell'occhio sano, nell'utilizzo di lenti correttive e di varie forme di stimolazione che favoriscono il recupero visivo dell'occhio ambliope.
L'intervento correttivo deve però avvenire in età pediatrica: se l'ambliopia viene diagnosticata oltre i sei anni di età, diventa quasi del tutto inguaribile.

Ptosi congenita

Alcuni bambini possono presentare, alla nascita, un abbassamento anomalo di una o di entrambe le palpebre superiori,  condizione definita ptosi congenita: uno dei muscoli elevatori è sostituito da tessuto fibroso, in proporzione all'entità della ptosi, e la palpebra superiore non si rilascia normalmente nello sguardo in basso.
Anche nelle forme più gravi, la rima palpebrale superiore non si abbassa di molto al di sotto del margine inferiore della pupilla: se ciò avviene il difetto può avere origini neurologiche.
I bambini affetti da ptosi sollevano le sopracciglia con il muscolo frontale nel tentativo di elevare la palpebra; se una o entrambe le palpebre ptosiche coprono la parte superiore della pupilla il bambino solleva il mento per guardare davanti a sé.
Questo problema diventa evidente quando il piccolo ha un buon controllo del capo, di norma a 4-5 mesi di età.
Il trattamento è di tipo chirurgico e mira a ripristinare la posizione normale della palpebra superiore.
Nei casi gravi, quando cioè la ptosi richiede una posizione di compensazione del mento per guardare avanti, l'intervento chirurgico dovrà essere effettuato entro il primo anno di età; nelle forme meno gravi l'operazione può essere rimandata di alcuni anni.

Congiuntiviti

Nei bambini come negli adulti, l'infiammazione della congiuntiva può avere diverse origini.
La congiuntivite gonococcica è una grave forma di congiuntivite neonatale. L'infezione si estende rapidamente presentando abbondante secrezione purulenta e gonfiore della palpebra.
Sebbene la congiuntivite non richiede, generalmente, un trattamento di emergenza, quella di origine gonococcica costituisce un'eccezione: il genococco è, infatti, in grado di penetrare rapidamente nella cornea e un ritardo nell'inizio del trattamento, anche di 24 o 48 ore, può dar luogo ad ulcerazione o perforazione corneale.
La congiuntivite neonatale da Chlamydia (oftalmoblenorrea o congiuntivite da inclusi) è causata dal batterio Chlamydia trachomatis, trasmesso durante il parto a seguito del contatto diretto della congiuntiva con le secrezioni della porzione cervicale dell'utero.
Si manifesta nei neonati di 1-2 settimane presentandosi inizialmente come una congiuntivite acuta purulenta che evolve in congiuntivite papillare con quantità modeste di essudato.
Indagini di laboratorio permettono di formulare la diagnosi. Il neonato può, inoltre, sviluppare una congiuntivite non specifica, generalmente causata da inoculazione, nella congiuntiva, di microrganismi batterici vaginali (Staphylococcus, Steptococcus ed altra flora vaginale) durante il parto.
La terapia delle diverse forme di congiuntivite è sempre basata sull'instillazione frequente di colliri antibiotici, possibilmente mirati sul batterio causa specifica della patologia; talvolta, nelle forme più gravi, è necessario associare una terapia generale con antibiotici.

Cheratocongiuntiviti

Le più comuni cheratocongiuntiviti dell'età pediatrica sono quelle allergiche, caratterizzate da iperemia e lacrimazione.
Il trattamento è sintomatico e consiste nell'uso di antistaminici e cortisonici, desensibilizzazione ed eliminazione dell'antigene. Le cheratomicosi sono molto rare e colpiscono i bambini esposti al frequente contatto con la terra o a microtraumatismi.
L'unica metodica di indagine è l'esame biomicroscopico della cornea, della congiuntiva e delle palpebre, in grado di evidenziare le alterazioni esistenti.

Glaucoma Congenito

Il glaucoma infantile è un'affezione rara e può interessare uno o entrambi gli occhi.
In più dell'80% di casi, i sintomi compaiono prima che il bambino abbia compiuto un anno di età; i più comuni sono: lacrimazione eccessiva, fotofobia (sensibilità alla luce), blefarospasmo (battito palpebrale frequente).
L'esame oculistico rileva un offuscamento corneale secondario ad edema, una aumentata pressione intraoculare ed una escavazione della papilla del nervo ottico.
Con il progredire della malattia, il diametro corneale aumenta (buftalmo) e la sclera assume una colorazione bluastra.
La terapia consiste, quando possibile, in trattamenti farmacologici, ma è spesso consigliato l'intervento chirurgico.

Cataratta

La cataratta è l'opacizzazione del cristallino, la lente naturale interna all'occhio.
Quando un occhio è affetto da cataratta, il cristallino opaco arresta parzialmente il passaggio dei raggi luminosi che vengono deviati in più direzioni, impedendo così la normale focalizzazione sulla retina.
Nei bambini la cataratta può essere di tipo traumatico o congenito; in quest'ultimo caso, la cataratta non ha generalmente un andamento progressivo. Se l'esordio avviene nella prima infanzia, si può manifestare un'ambliopia che costituisce la causa principale delle difficoltà visive ed il motivo del ricorso alle cure dello specialista.
Il trattamento è esclusivamente di tipo chirurgico.

Persistenza del Vitreo

La persistenza del vitreo iperplastico primitivo è la causa più comune di cataratta monolaterale nel neonato e nella prima infanzia. Nella crescita prenatale, il segmento posteriore dell'occhio è infarcito di rami dell'arteria ialoide proveniente dal nervo ottico (vitreo primario).
Successivamente, questi vasi sanguigni scompaiono, per essere sostituiti dal vitreo secondario che a sua volta origina il vitreo trasparente e avascolare tipico di ogni persona vivente.
Se alcuni vasi sanguigni permangono tipicamente l'arteria ialoide che porta dal disco ottico alla superficie posteriore del cristallino permane anche il vitreo primario.
L'occhio con vitreo iperplastico primitivo persistente è di solito più piccolo del controlaterale normale.

Coloboma

Il coloboma dell'iride è la manifestazione esterna della mancata chiusura della fessura fetale.
Può essere monolaterale o bilaterale, può presentarsi isolato, come manifestazione oculare o associato ad anomalie cardiache, dell'udito o del sistema nervoso centrale.
Se limitato all'iride, consente una visione normale, mentre il coloboma della coroide (coloboma della retina), che interessa il nervo ottico o l'area della macula, limita notevolmente la capacità visiva.

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Ruolo dei genitori

Una riduzione visiva o un'alterata formazione delle immagini sulla retina può provocare alterazioni anatomiche e funzionali delle strutture nervose deputate alla visione che, con il tempo, possono diventare irreversibili.
L'individuazione precoce di un deficit visivo è, dunque, importante non solo per determinarne la causa, ma anche per rieducare efficacemente la funzione visiva.
I genitori, avendo la possibilità di osservare quotidianamente il bambino, sono in grado di fornire al medico oculista preziose informazioni, utili nel delineare una diagnosi.
E' importante, ad esempio, osservare le interazioni di tipo visivo tra il bambino e la madre, come la risposta al sorriso o l'apertura della bocca alla vista del biberon.
Inoltre, i genitori possono effettuare semplici test casalinghi, utilizzando oggetti familiari al bambino (penne luminose, bamboline, ecc.), e riconoscere così le diverse funzioni dell'apparato visivo.
Ecco qualche semplice test da eseguire abitualmente.
  • Risposta pupillare.
    Dirigendo una piccola luce sull'occhio del bambino da una distanza di 30 cm è possibile osservare se la pupilla si restringe, si dilata o se resta invariata.
  • Deviazione degli occhi.
    Dirigendo una luce sugli occhi del bambino si può osservare se questa si riflette nei medesimi punti in entrambi gli occhi.
    Se in un occhio la luce si riflette in un punto diverso rispetto all'altro occhio, si ha una deviazione.
    E' bene, comunque, proiettare la luce in diversi punti dell'occhio, variando la distanza.
  • Dominanza oculare.
    Mentre si dirige un oggetto da una distanza di 30 cm verso l'occhio del bambino, coprire alternativamente ogni occhio e osservare se il bambino manifesta alcuni cambiamenti di comportamento.
  • Preferenza di campo visivo.
    Presentare al bambino due oggetti identici; collocarli, quindi, simultaneamente a destra e a sinistra rispetto al campo visivo del piccolo e registrare se il bambino risponde agli oggetti presentati in entrambi i campi o se mostra preferenza per uno soltanto.
  • Abilità nel seguire un oggetto.
    Presentare un oggetto o una luce entro il campo visivo del bambino, muovendo il giocattolo a destra, a sinistra, sopra, sotto e circolarmente.
    Osservare se il bambino localizza l'oggetto, se vi presta o no attenzione, quanto a lungo rie-sce a mantenere l'attenzione visiva, se compie il movimento con la testa, con gli occhi o con entrambi e se tale movimento è lineare o a scatti.
  • Abilità nel raggiungimento di luci e oggetti.
    Porre luci, giocattoli o altri oggetti interessanti (tappi, palline, ecc.) per il bambino a vari livelli e direzioni rispetto alla sua posizione e osservare se si gira verso gli oggetti, se li guarda, se cerca di spingerli o di raggiungerli.


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Prima visita Oculistica

Generalmente viene effettuata una prima visita a tutti neonati con particolare riguardo ai soggetti ad alto rischio genetico e nei prematuri di basso peso, prima che vengano dimessi dai reparti di maternità.
Un ulteriore controllo specialistico viene effettuato a tutti i bambini tra i 6 e i 9 mesi in occasione della vaccino-profilassi antipoliomelitica. In seguito, i controlli sono demandati all'iniziativa di pediatri e genitori.
Lo sviluppo del sistema visivo impone una visita tra il secondo e il terzo anno di età, all'ingresso nella Scuola Materna, che deve mirare alla ricerca di eventuali vizi di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia), di alterazioni della motilità oculare (strabismo, sindromi oculari, nistagmo) e dell'ambliopia.
La tempestività diagnostica è fondamentale poiché in questa fascia d'età il sistema visivo appare ancora molto "plastico" e pertanto in grado di recuperare eventuali difetti.
E' consigliabile anticipare il momento della visita oculistica nel caso in cui i genitori notino particolari comportamenti del bambino quali: lo strizzare gli occhi quando guarda lontano; la chiusura di un occhio quando guarda la luce; l'inclinazione o la rotazione della testa; fastidio per la luce intensa o sfregamento frequente degli occhi; arrossamento; lacrimazione.
Nei casi in cui si accerti un vizio di refrazione e si provveda alla sua correzione con occhiali, questi devono essere portati sempre, nonostante la giovane età: una mancata correzione del difetto visivo, infatti, può causare un'ambliopia (non corretto sviluppo della capacità visiva di un occhio) non più correggibile con il passare degli anni.
E' possibile effettuare una visita oculistica a qualsiasi età, anche a pochi giorni di vita.
Avvalendosi di tecniche più o meno sofisticate il medico oculista è in grado di individuare tutti i problemi oculari dell'infanzia.

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Aspetti clinici dell'albinismo

di Dott.ssa Loredana Boccone
L'Albinismo è un gruppo eterogeneo di anomalie ereditarie della sintesi della melanina, caratterizzate da una riduzione o assenza congenita del pigmento melanico nella cute, nei capelli e negli occhi (Albinismo Oculocutaneo, OCA) o quasi esclusivamente negli occhi (Albinismo Oculare, OA).

La normale pigmentazione richiede, durante lo sviluppo, molti passaggi critici e si è visto che un gran numero di geni è coinvolto in questo processo, sia direttamente che indirettamente. E' evidente come le mutazioni genetiche che coinvolgono proteine lungo questa via inevitabilmente risultino in ridotta produzione di melanina.
L'enzima tirosinasi ha un ruolo critico nella formazione della melanina, poiché è necessario per la catalisi delle prime due reazioni: l'idrossilazione dell'L-tirosina a L-3,4-diidrossifenilalanina (DOPA) e l'ossidazione di DOPA a DOPAchinone. Il polimero omogeneo, la melanina è classificabile in due tipi fondamentali: la eumelanina, polimero di colore nero e/o marrone, derivante dai metaboliti del DOPAcromo, e la feomelanina, molecola + piccola, di colore giallo-rosso, derivante dai metaboliti del cisteinilDOPA (che si forma dal DOPAchinone , in presenza di gruppi sulfidrilici) e che conferisce alla pelle una protezione di circa 1000 volte inferiore rispetto all'eumelanina.
Per entrambe, il substrato precursore e' la tirosina. Nei melanociti umani si ritrova generalmente una mixed-melanina, biopolimero formato da una miscela di eumelanine e feomelanine in diverse proporzioni. La differente colorazione cutanea nelle diverse razze è dovuta non tanto ad un diverso numero di melanociti bensì ad una diversa capacità di produrre i due tipi di melanina.
L'apparato biochimico necessario alla produzione della melanina si trova nei melanociti, confinato all'interno di organelli delimitati da membrana, detti melanosomi, organelli intracellulari specializzati nella sintesi, deposito e trasporto della melanina.
In condizioni fisiologiche i melanosomi si formano attraverso un processo altamente regolato: essi probabilmente vanno incontro ad una serie di stadi maturativi, con progressiva deposizione della melanina e concomitante trasporto dell'organello dalla regione perinucleare verso la periferia della cellula melanocita nei processi dendritici del melanocita da dove, nella pelle e negli assi piliferi, vengono infine trasferiti nel citoplasma dei circostanti cheratinociti.
I melanosomi maturi, dunque, non sono altro che granuli di melanina, delimitati da membrana.
I melanociti sono presenti:
  • nella pelle
  • nel sistema nervoso (pia-aracnoide)
  • nell'occhio (uvea ed epitelio pigmentato retinico)
  • nell'orecchio interno
E questo rende conto di come un'alterazione della sua biosintesi possa dare una sintomatologia tanto variegata e che fondamentalmente coinvolge la cute, capelli e occhi o solamente questi ultimi.
Fin dall'antichità l'albinismo ha fatto la sua comparsa nella letteratura medica come testimoniano le descrizioni di antichi autori greci e latini e già dagli inizi del secolo scorso veniva riconosciuta la sua natura familiare e si intuiva ad opera di Garrod la patogenesi in un'alterazione congenita del metabolismo. Il tentativo di una classificazione sulla base delle caratteristiche fenotipiche ha ingenerato negli anni solo molta confusione considerata l'alta variabilità fenotipica. La classificazione si basava unicamente sulle variazioni del colore della pelle e capelli e la presentazione nella famiglia. Individui con assenza totale di pigmento, sia cutaneo che oculare, erano facilmente riconoscibili e classificabili e x loro si parlava di Albinismo "completo", "totale", "universale" o "perfetto".

Individui che presentavano le caratteristiche oculari dell'Albinismo, ma con una qualche pigmentazione cutanea creavano invece confusione e per essi si parlava di Albinismo "incompleto", "parziale" o "imperfetto". Questi termini storici erano usati x descrivere i vari pattern pigmentari osservati ma erano assolutamente imprecisi. Negli anni '70 Venivano identificati i diversi "tipi"di Albinismo Oculocutaneo in base al test di incubazione dei bulbi piliferi che distingueva le forme con test negativo (tyrosinasi-negativo) da quelle con test positivo (tyrosinasi-positivo) e negli anni '80 si introducevano i termini: OCA tirosinasi-negativo , OCA platino, OCA dal pigmento minimo, OCA giallo, OCA temperatura-sensibile, OCA marrone e l' Albinismo oculare autosomico recessivo, suggerendo la possibilità quindi che ognuno di questi fenotipi fosse causato da un gene diverso.
A partire dagli anni 90 l'analisi molecolare ha consentito di stilare una classificazione più accurata, basata sugli specifici geni coinvolti. Tale classificazione va arricchendosi e meglio delineandosi di anno in anno. Ad oggi sono stati identificati + di un centinaio di geni associati alla melanogenesi che direttamente o indirettamente possono giocare un importante ruolo nella via biosintetica della melanina.
L'identificazione dei geni responsabili di OCA e OA ora fornisce un'accurata anche se forse clinicamente confondente classificazione in quanto il range fenotipico della pigmentazione ad ogni locus genico è ampio, comprende molti dei "distinti tipi" di OCA precedentemente descritti in letteratura e può sovrapporsi a quello risultante da mutazioni ad un altro locus genico. Il colore della pelle e capelli non sono + sufficienti x una precisa definizione e allo stato attuale solo la classificazione secondo il locus genetico interessato può fornire una corretta classificazione.

Nonostante questa ampia variabilità di presentazione clinica resta immodificato il concetto di base che per definire albinismo occorre che siano presenti le manifestazioni cliniche comuni a tutte le forme di Albinismo, patognomoniche per la diagnosi e che sono: le alterazioni oculari associate nelle forme oculocutanee alla depigmentazione di cute e capelli. Nell'albinismo ci sono infatti delle caratteristiche alterazioni nel sistema oculare specifiche ed indispensabili per la diagnosi dell'albinismo. Queste anomalie sono comuni in tutti i tipi di albinismo, e appaiono correlate alla riduzione di melanina durante lo sviluppo embrionale e la vita postnatale.
Il problema legato all'albinismo è essenzialmente dato dai segni clinici oculari che sono essenzialmente rappresentati da :
  • Nistagmo congenito che si sviluppa in genere entro i primi 3 mesi di vita e può essere preceduto da un periodo di scarso contatto visivo che porta ad un sospetto di deficit visivo. In genere è pendolare o veloce ed a volte associato ad un nistagmo del capo cioè ad oscillazione sul piano orizzontale del capo.
    L'ampiezza del nistagmo e la sua frequenza spesso varia con la posizione dello sguardo (quello in cui il nistagmo è meno grave si dice punto nullo ed è quello in cui la riduzione delle oscillazioni oculari riduce il movimento dell'immagine retinica e massimizza l'acuità visiva). La posizione di blocco nella quale la visione è migliore può far derivare un torcicollo concordante.
    Con l'età tende a diminuire ma raramente scompare completamente. Si può associare astigmatismo, ipermetropia e miopia.
  • Fotofobia Proporzionale all'ipopigmentazione dell'iride che dà luogo ad un'iride trasparente che trasmette la luce attraverso il tessuto irideo alla transilluminazione del globo oculare. La fotofobia può essere molto invalidante con atteggiamento del capo del bambino preferenzialmente flesso o manifestarsi solo in ambienti molto assolati.
    L'ipopigmentazione del fundus oculare è dato da una riduzione del pigmento dell'epitelio pigmentato della retina che permette la visualizzazione dei vasi coroidei. In genere è + grave nella periferia del fundus.
  • Strabismo alternante che in genere non si associa ad ambliopia. Può essere favorito dall'anomalia della decussazione delle fibre ottiche.
  • Deficit visivo. Può essere profondo con deficit visivo da lontano ridotto a 1/20 ma più spesso è medio con acuità visiva di 2/10. L'acuità visiva può arrivare a 5-6/10 e quindi essere compatibile con la guida. Non ci sono anomalie del campo visivo.
  • A volte alterazione della visione cromatica.
La più marcata alterazione del sistema ottico nell'albinismo è l'anormale decussazione delle fibre ottiche a livello del chiasma. In un occhio maturo, pigmentato durante lo sviluppo, le fibre nervose della retina nasale si incrociano al chiasma e terminano al nucleo genicolato controlaterale, mentre le fibre della retina temporale non si incrociano e terminano al nucleo genicolato omolaterale. Nell'uomo, il rapporto tra fibre controlaterali (decussate) e omolaterali (non decussate) è di circa 55:45.
Ciò consente la sovrapposizione dei campi visivi e la visione stereoscopica. Questo rapporto è notevolmente alterato nell'albinismo. La proporzione di fibre decussate probabilmente supera il 90% in tutti i mammiferi con albinismo.
La deviazione delle fibre ottiche al chiasma può essere rilevata clinicamente tramite la registrazione delle risposte visive evocate monolaterali.
A parte i segni oculari comuni a tutte le forme di albinismo, l'ipopigmentazione congenita può interessare cute, capelli e occhi identificando l'albinismo oculocutaneo o OCA oppure limitarsi principalmente agli occhi definendo l'albinismo oculare o OA.
Il grado di ipopigmentazione di pelle e capelli varia con il tipo di albinismo ma in generale è ridotta e sulla base dell'analisi molecolare si definisce una classificazione accurata di tutte le forme di albinismo, basata sugli specifici geni coinvolti.
L'incidenza dell'albinismo in generale è di 1/20000 nati ma raggiunge 1/12000 fra gli afro-americani negli USA e in certe regioni come nel Niger si aggira su 1/1000.
Si stima che negli USA 1:17000 hanno una forma di albinismo ed in totale circa 18000 sono gli affetti negli USA.

Albinismo oculo-cutaneo (OCA)

L'albinismo oculocutaneo è caratterizzato da una generalizzata riduzione o assenza del pigmento nei capelli, pelle, occhi e conseguente fotosensibilità, danno actinico e rischio di cancro della pelle e da ridotta acuità visiva e nistagmo.
E' la + comune forma di albinismo e la prevalenza varia nel mondo ma è stimata essere circa 1:17000, dato che suggerisce che la frequenza dei portatori è 1:70. La prevalenza delle differenti forme varia cosiderevolmente nelle diverse popolazioni dato spiegabile con mutazioni dei diversi geni con effetto fondatore.
L'OCA può essere classificato in 2 gruppi: OCA non sindromico e OCA sindromico.
Il Non sindromico deriva da una riduzione nella melanogenesi per difetto di proteine direttamente coinvolte in questo processo mentre il Sindromico presenta un gran numero di segni associati ed è dato da alterazione di proteine coinvolte nella sintesi e traffico degli organelli associati ai lisosomi che includono non solo i melanosomi ma anche i corpi densi delle piastrine e i lisosomi stessi.
Esistono forme geneticamente distinte: OCA1, OCA2, OCA3 e OCA4.

Albinismo oculo-cutaneo 1 o OCA1

L'OCA1 ha l'occorrenza di 1:40.000 nel mondo, con simile frequenza nelle diverse popolazioni nel mondo, comprende circa il 40% dei casi di albinismo nel mondo, è presente nel 34% fra i pazienti albini in Giappone ma è molto raro fra gli Afroamericani e Africani. L'incidenza dei portatori è di 1/100 in molte popolazioni.
Qualche popolazione isolata ha una frequenza + alta come risultato di un effetto fondatore ma ciò non è comune. L'OCA1 (albinismo con deficit di tirosinasi) è determinato dalla mutazione del gene (TYR) che codifica per la tirosinasi, localizzato in 11q14-21 ed è distinto in due sottotipi in base alla quantità e al tipo di attività enzimatica residua.

La tirosinasi è una cuproproteina che catalizza i primi 2 passaggi nella via della biosintesi della melanina convertendo la tirosina in DOPA e poi in DOPAquinone.
La variabilità nel fenotipo dell'OCA1 è ampia, da una quantità di pigmento cutaneo minima a una pigmentazione di cute e capelli quasi normale.
Le mutazioni del gene TYR che aboliscono completamente l'attività della tirosinasi producono OCA1A (il classico albinismo oculocutaneo tirosinasi-negativo) mentre le mutazioni che consentono una residua attività enzimatica dell'ordine del 5-10% del normale, risultano in OCA1B in cui si ha l'accumulo di una certa quantità di melanina con il tempo e che presenta un ampio spettro di manifestazioni fenotipiche.
Il determinante maggiore nell'estrinsecazione fenotipica è data dalla quantità o tipo di residua attività dell'enzima prodotto dall'allele mutante su una base di terreno costituzionale diverso da individuo ad individuo che rende ragione delle differenze fenotipiche fra soggetti portatori della stessa mutazione.
I segni oculari sia di OCA1A che di OCA1B sono sempre presenti ed identici eccetto per la quantità di pigmento irideo ed aiutano ad identificare l'albino anche quando il pigmento cutaneo appare normale.

OCA1A

L'OCA 1A è causata da una mutazione nulla del gene TYR che produce un enzima tirosinasi inattiva.
L'assenza totale di tirosinasi blocca il 1° step della biosintesi della melanina e quindi non si forma melanina nei melanociti.
E' la forma più severa di albinismo con assenza di pigmento nella cute nei capelli e nell'occhio fin dalla nascita e questo difetto rimarrà tale per tutta la vita. Questi soggetti non possono sintetizzare melanina nella loro pelle, capelli o occhi in nessun momento della vita risultando nel fenotipo tirosinasi-negativo.
Alla nascita presentano capelli e pelle bianchi ed occhi celesti senza alcun cambiamento con l'età. Non svilupperanno mai melanina in questi tessuti in tutti i gruppi etnici ed in tutte le età.
I capelli bianchi possono, nel corso del tempo, assumere una colorazione più intensa del bianco trasparente o del giallo chiaro, ma ciò è dovuto alla denaturazione delle proteine del capello a seguito di esposizione al sole o dell'uso di diversi shampoo.
La pelle resta bianca per tutta la vita e non si abbronza e l'esposizione al sole provoca eritema e scottature.
Le lesioni cutanee, come i nei, sono rosa(amelanotici) e apigmentate.
Le iridi sono trasparenti; appaiono rosa in infanzia e spesso virano al blu-grigio col tempo.
La retina non sviluppa pigmento melanico per tutta la vita ed il nistagmo permane tutta la vita.
Molti hanno nistagmo alla nascita che può indirizzare verso la diagnosi ma altri no e questo può tardare la diagnosi.
I genitori possono osservare movimenti oculari e inabilità a focalizzare la visione. In molti bambini il nistagmo si sviluppa tra i 3 e i 4 mesi e spesso la diagnosi di albinismo viene posto dall'oculista. Il nistagmo può essere a scosse molto veloci nelle prime età della vita ma poi tende a essere + lento con il tempo ma pressochè tutti gli albini hanno nistagmo x tutta la loro vita. Il nistagmo può essere + visibile quando il soggetto è stanco, ansioso, angry. L'acuità visiva è di solito tra 20/100 e 20/400. La fotofobia ed il nistagmo tende ad essere peggiore in questo subtipo. L'esposizione al sole (per molti anni) può risultare in pachidermia (pelle ruvida, ispessita, spessa), cheratosi solare (lesione premaligna) e cancro cutaneo (Carcinoma basocellulare e squamocellulare).
L'ultrastruttura dei melanociti e dei melanosomi è normale, i melanociti sono privi di melanina, con melanosomi allo stadio I e II.
Non si produce melanina dopo incubazione dei melanociti (bulbi piliferi) con tirosina o DOPA.

OCA1B

Il fenotipo dell'OCA1B, molto variabile nella pigmentazione, è prodotto da una mutazione che esita in una attività enzimatica residua piuttosto che in una totale assenza di attività.
La quantità di funzione residua dell'enzima varia in rapporto alla posizione della mutazione nel gene ma è sufficiente a produrre piccola o moderata quantità di pigmento nella pelle, iride e capelli.
Il tipo di pigmentazione varia da piccola quantità di pigmento cutaneo a pigmentazione quasi normale.
Raramente l'attività residua porta ad una pigmentazione pressochè normale tanto che viene posta erroneamente diagnosi di albinismo oculare.
In certi pazienti invece la completa assenza di pigmento alla nascita possono causare difficoltà a distinguerla con OCA1A. Comunque questi pazienti, avendo qualche residuo di attività, nel tempo possono aumentare la loro pigmentazione di pelle, capelli. La maggior parte dei pazienti con OCA1B alla nascita ha pochissimo o nessun pigmento e nasce con i capelli bianchi.
Nella prima o seconda decade di vita, essi sviluppano una certa quantità di melanina nei capelli e nella cute. In alcuni casi, dall'età di 1-3 anni, in alcuni casi ancora prima ( nei primi mesi di vita),la melanina si sviluppa e si comincia a sviluppare una pigmentazione generalizzata nei tessuti interessati. In genere sono simili ai parenti ma si possono evidenziare gli albini attraverso la presenza di deficit della corretta fissazione visiva o di nistagmo.
La pelle resta bianca nella maggior parte sebbene sia bianco-crema + che bianco-latte e può sviluppare abbronzatura con il sole.
L'entità dell'abbronzatura correla con la quantità di colore dei capelli e con il pattern di pigmentazione nella famiglia e nel corso del tempo si possono sviluppare, nelle aree esposte nevi pigmentati, efelidi e lentiggini. Il colore dei capelli cambia dal bianco alla nascita fino a differenti tipi di biondo, dal giallo chiaro, al biondo chiaro e alla fine può virare al biondo scuro o al castano chiaro in adolescenza o in età adulta.
Rispetto al biondo pallido o al giallo chiaro di molti soggetti con OCA2, il biondo dell'OCA1B ha una tipica tonalità dorata.
Il colore delle sopracciglia può seguire un modello simile a quello dei capelli, mentre il colore delle ciglia può spesso diventare più scuro di quello dei capelli.
Il colore dell'iride rimane blu o passa al verde/nocciola. La transilluminazione del globo oculare mostra strisce di pigmento nell'iride, che appaiono come i "raggi della ruota di un carro"e si può sviluppare un certo grado di pigmentazione nella retina. Il nistagmo persiste x tutta la vita.
L'acuità visiva è tra 20/100 e 20/200, ma può essere anche di 20/60 o migliore in alcuni individui. L'acuità visiva è 2/10.

Lo spettro fenotipico è ampio rappresentando il concetto come a volte sia difficile fare la diagnosi solo sulla base del fenotipo piuttosto che sullo studio del gene: da una pigmentazione molto scarsa (come in OCA dal pigmento minimo) ad una pigmentazione quasi normale (come nei casi un tempo indicati come AROA), OCA giallo (il primo fenotipo OCA1B individuato fra gli Amish dell'Indiana), OCA platino, OCA temperatura sensibile.
L'architettura dei melanociti e melanosomi è normale, sono presenti gli stadi I,II dei melanosomi e lo stadio III con melanosomi parzialmente melanizzati ma in genere manca lo stadio IV dei melanosomi melanizzati.
Un tipo particolare di OCA1B è dato da una mutazione del gene temperatura sensibile. La tirosinasi temperatura-sensibile ha circa il 25% dell'attività normale a 37° e aumenta la sua attività a temperature + basse.
L'enzima non è attivo alla regolare temperatura corporea (regione ascellare e scalpo) mentre sintesi di melanina si ha in aree + fredde del corpo e i peli di braccia e gambe possono essere scuri mentre i peli ascellari e dello scalpo restano bianchi o giallastri.
Nel primo anno di vita possono apparire avere un OCA1A con capelli e pelle bianchi xchè la temperatura del feto è alta e quindi la tirosinasi ha meno attività risultando in assenza di pigmento.
Nel periodo postnatale con il tempo i peli nelle aree + fresche del corpo sviluppano pigmento mentre gli occhi restano blu e la pelle bianca senza possibilità di abbronzatura.
Questo tipo equivale a quello del gatto siamese o topo imalaiano, risultati della sensibilità dell'enzima alla temperatura.

Albinismo Oculocutaneo 2 o OCA2

L'OCA2 (albinismo tirosinasi positivo) è caratterizzato fin dalla nascita dalla presenza di una certa quantità di pigmento nella cute e negli occhi dei pazienti che continuano a produrlo e ad accumularlo durante tutta la vita, oltre ai caratteristici segni oculari comuni a tutte le forme di albinismo.
L'OCA2 è il tipo + comune di albinismo nel mondo dove raggiunge il 50% mentre è presente fra i Giapponesi solo nell'8-10% ed è specialmente frequente fra le popolazioni africane e afroamericane dove la frequenza è di 1:10.000 con una frequenza dei portatori di circa 1:50 o meno, raggiunge la prevalenza di 1:3900 nel sudAfrica e di 1:1100 in Nigeria (popolazione Ibo), mentre fra i caucasici è di 1:36.000 con una frequenza dei portatori di circa 1:100.
In tutte le etnie si calcola essere di 1:15.000. L'OCA2 è un'OCA tirosinasi-positivo in cui non è mutato il gene che codifica x la tirosinasi, quindi l'attività della tirosinasi è normale, ma un gene per la Proteina P localizzato in 15q11-13. Il gene P è così chiamato xchè responsabile del fenotipo "occhi rosa pallido" nei topi (p da pink = rosa).

Questo gene codifica per la proteina di membrana dei melanosomi coinvolta nel trasporto della tirosinasi, il mantenimento del pH acido nei melanosomi ed il controllo del processamento della tirosinasi. In passato molti casi di OCA2 potevano erroneamente essere classificati come OA1 in quanto in molti casi era presente un certo grado di pigmentazione e la diagnosi poteva essere confusa.
Oggi non è + così in quanto la giusta definizione del tipo di albinismo si basa sul tipo di gene coinvolto.
Lo spettro fenotipico varia da assente a quasi normale pigmentazione.
In OCA2 la quantità di pigmento alla nascita può variare sostanzialmente: in genere nascono con capelli pigmentati fra biondo chiaro e bruno con sfumature biondo-rosse ma di solito non completamente bianco e possono iscurirsi con il tempo e la variabilità di pigmentazione cutanea è ampia.
Alla nascita la pigmentazione può essere assente rendendolo indistinguibile da OCA1 ma con l'età si può sviluppare del pigmento e l'accumulo del pigmento dipende dall'etnia del paz. La cute è bianca, non mostra pigmentazione generalizzata e di solito non si abbronza con l'esposizione al sole.
Come per l'OCA1B, possono svilupparsi lesioni localizzate pigmentate della cute (nevi, efelidi e lentiggini), spesso sulle zone esposte al sole, ma di solito non c'è abbronzatura.
L'esposizione x molti anni al sole può risultare in una pelle spessa, rugosa (pachidermia), cheratosi solare (lesione premaligna) e cancro della pelle. Può infatti svilupparsi sia un carcinoma a cellule basali che a cellule squamose. Di solito il melanoma è raro.
In genere negli USA, con l'uso di filtri e di abbigliamento adatto, il rischio di tumore è basso ma è elevato in parti del mondo come l'Africa sub-sahariana x l'alta esposizione al sole, le differenze culturali nell'abbigliamento e assenza di filtri solari.

L'iride è blu-grigia a volte lievemente pigmentata, il grado di trasparenza, visibile con la transilluminazione, dipende proprio dalla quantità di pigmento presente. Sono diagnosticabili fin dalla nascita a causa dei segni oculari di nistagmo ma molti bambini possono non averlo alla nascita ed i genitori notano solamente lenti movimenti oculari e deficit dell'attenzione visiva e riferiscono che il loro figlio sembra non mettere bene a fuoco e l'assenza del nistagmo può ritardare la diagnosi.
Molti bambini sviluppano il nistagmo ai 3-4 mesi.
Il nistagmo può essere molto rapido precocemente nella vita e in genere diventa con il tempo più lento, ma quasi tutti gli albini hanno nistagmo per tutta la vita. Si accentua quando il soggetto è stanco, angry, ansioso.
L'acuità visiva è in genere migliore che in OCA 1, variando da 20/30 a 20/400 ma in genere fra 20/100 e 20/200.
La visione è stabile dopo l'infanzia e non ci sono ulteriori deficit visivi. L'acuità visiva è di solito migliore e raggiunge i 3/10.
Il classico fenotipo dell'OCA tirosinasi-positivo ha una espressione tipica nei soggetti afroamericani o africani, che può essere, in parte, il risultato di una singola mutazione di delezione(ex 7) comune a molte zone dell'Africa Sub-Sahariana.
L'OCA brown, inizialmente descritto come un'entità separata dal classico OCA2, in realtà oggi si sa che appartiene allo spectrum dell'OCA2.
E' stato descritto prima esclusivamente nelle popolazioni africane e afroamericane ma ora descritto anche in nord europei e asiatici e caratterizzato da segni oculari di albinismo e sono meno pigmentati rispetto agli altri membri della famiglia.
I soggetti africani o afroamericani con "OCA bruno" hanno cute e capelli marrone chiaro e iridi il cui colore varia dal grigio al bruno rossiccio.
Se il colore dei capelli è biondo o giallo, in genere la pelle è poco pigmentata, può scurirsi con l'esposizione solare ed in genere è + chiara dei familiari non affetti. L'acuità visiva va da 20/60 a 20/150.
Infatti i melanociti possono sintetizzare una certa quantità di melanina che è xlo+ feomelanina piuttosto che eumelanina.

In linkage con OCA 2 consideriamo la S.Prader Willi e S.Angelman causate dalla delezione della banda 15q11-13, la stessa regione in cui è localizzato il gene della Proteina Pche è adiacente all'area comunemente deleta nelle sindromi PW e AS.
Soggetti con PWS o AS sono spesso ipopigmentati con capelli e pelle più chiari dei loro familiari ma i segni oculari di albinismo incluso il nistagmo o assenza di sviluppo della fovea sono in genere assenti.
Una percentuale di PWS e AS ha anche l'albinismo OCA 2 ma in questi si è vista la presenza della mutazione del gene OCA2 nel cromosoma non deleto.
Se la delezione si ha nella banda 15q11-13 di origine paterna si ha il PWS, se di origine materna la AS.
La PWS è un disordine sistemico caratterizzato da obesità, ipotonia, ipogonadismo, bassa statura, dismorfismi facciali e deficit intellettivo.
La AS è caratterizzato da ritardo dello sviluppo psicomotorio, assenza del linguaggio, iperattività, protrusione della lingua, microcefalia, ipotonia e atassia.

Albinismo oculocutaneo 3 o OCA3 (albinismo oculocutaneo legato al gene TYRP1)

L'albinismo oculocutaneo rosso è stato ora classificato come OCA3 e questo tipo di OCA è solo parzialmente caratterizzato.
Individui con OCA con capelli rossi e pigmento cutaneo marrone rossastro sono stati descritti in Africa e in Nuova Guinea.
La sua incidenza è di 1:8500 in Africa e fino a poco tempo era conosciuto solo in soggetti di discendenza africana ma ora, molto raramente, sono state trovate mutazioni anche in Caucasici e Asiatici (Pakistani).
Il fenotipo dell'OCA3 in individui sudafricani comprende cute rossa o bruno-rossastra, capelli fulvi o rossastri, e iridi nocciola o blu. Non sempre sono presenti tutte le manifestazioni oculari dell'albinismo.
Il fenotipo dei caucasici e asiatici non è conosciuto.
L'OCA3 (OCA rosso) è prodotto da una mutazione nel gene TYRP1 nel cromosoma 9p23 che codifica x la TRP-1, Proteina 1 correlata alla tirosinasi, che stabilizza la tirosinasi.
Sue mutazioni provocano ritardo di maturazione e precoce degradazione della tirosinasi.

Albinismo oculocutaneo 4 o OCA 4

E' causato dalla mutazione nel gene SLC45A2 in 5p13.3 che codifica x la MATP una proteina trasportatrice associata alla membrana dei melanosomi.
E' stato x la 1° volta identificato in un maschio di origine turca ma ora si sono trovate sue mutazioni anche in Germania, Giappone, Corea. La prevalenza è nell'ordine di 1:100.000 in molte popolazioni del mondo e studi condotti nel 2004 hanno dimostrato che è la 2° forma + comune (dopo l'OCA1) fra i giapponesi dove la sua frequenza è del 27% degli individui con OCA e del 5-8% nei pazienti albini in Germania.
Il fenotipo è simile a quello di OCA 2 dei caucasici.
E' caratterizzato da ipopigmentazione cutanea e dei capelli con i segni caratteristici oculari di tutti i tipi di albinismo con riduzione dell'acuità visiva (in genere fra i 20/100 e i 20/200).
Il colore dell'iride va da blu a brown ed il deficit visivo è stabile dopo l'infanzia e non è progressivo.
La quantità di pigmentazione va da un minimo a quasi normale.
I neonati hanno in genere una certa quantità di pigmento nei capelli che vanno da bianco argento a biondo chiaro.
Il colore può scurirsi con il tempo ma non varia significativamente dall'infanzia all'età adulta. La pelle è in genere bianco crema, fatto che riflette il dato che i melanociti possono sintetizzare qualche quantità di feomelanina piuttosto che l'eumelanina nero-bruna.

OCA SINDROMICO

S. di Hermanski-Pudlak caratterizzata dalla associazione di albinismo oculocutaneo tirosinasi positivo, diatesi emorragica da disfunzione piastrinica (assenza dei corpi densi piastrinici) ed accumulo lisosomiale di un materiale ceroide nei tessuti che causa fibrosi polmonare o colite granulomatosa.
L'albinismo è dato da ipopigmentazione pelle, capelli e occhi con i segni caratteristici oculari (visibile dalla nascita il nistagmo) e riduzione dell'acuità visiva (20/50-20/400). A volte si hanno fini granuli di pigmento retinico. Il colore dell'iride varia da blu o verde o bruno.
Il colore dei capelli varia da bianco a castano e può iscurirsi con l'età e quello della pelle da bianco ad olivastro ma in genere sono + chiari dei familiari.
In questi pazienti è comune il riscontro di una diatesi emorragica che nella maggior parte dei casi si manifesta con faciltà alle ecchimosi, frequenti epistassi che compaiono nell'infanzia e diminuiscono dopo l'adolescenza, sanguinamento gengivale durante il lavaggio dei denti, emorragie postpartum e intestinali, mestruazioni abbondanti e prolungato sanguinamento dopo estrazioni dentarie o altri interventi.
La gravità dei sanguinamenti è estremamente variabile da lieve ad emorragie che mettono a rischio la vita del paziente.
Il materiale ceroide (costituito da proteolipidi parzialmente degradati nei lisosomi), immunoistochimicamente simile a quello riscontrato nella ceroidolipofuscinosi neuronale, si accumula nei lisosomi nei tessuti producendo: malattia polmonare fibrotica restrittiva che dà sintomi nella 3° decade e porta a morte in una decade, malattia infiammatoria intestinale nel 15%(coliti granulomatose) che ricorda il morbo di Crohn e si presenta in genere ai 15 anni con alta variabilità. E' grave nel 15% e a volte richiede la colectomia.

Può essere presente cardiomiopatia e insufficienza renale durante la terza quarta decade di vita, neutropenia e difetti immunitari. HPS è molto raro in tutte le parti del mondo (1:500.000-1:1.000.000) tranne che in Porto Rico dove è la + comune forma di albinismo e la + comune malattia genetica e la sua frequenza è molto elevata (1:1800) e la frequenza dei portatori è 1:21, si calcola che 5 su 6 albini abbiano HPS e ciò è spiegabile con l'effetto fondatore.
E' stato descritto alta incidenza anche in un isolato svizzero e anche in Giappone è stata descritta con una frequenza del 10% delle forme di albinismo La sindrome di Hermansky-Pudlak è causata dalla mutazione in 8 geni diversi :HPS1, AP3B1, HPS3, HPS4, HPS5, HPS6, DTNBP1, and BLOC1S3.
Questi geni codificano x proteine che regolano la biogenesi o trasporto dei lisosomi e organelli correlati ai lisosomi che si trovano in specializzate cellule secretorie come i melanociti, le piastrine, i linfociti T, i neutrofili e le cellule epiteliali del polmone.
La diagnosi si basa sui segni clinici di albinismo oculocutaneo e dimostrazione alla microscopia elettronica dell'assenza dei corpi densi delle piastrine. Dopo stimolazione, i corpi densi delle piastrine rilasciano il loro contenuto in ADP, ATP, serotonina, calcio, fosfato per attrarre e aggregare altre piastrine. Questa costituisce la 2° risposta di aggregazione piastrinica che non può effettuarsi senza corpi densi.
Normalmente per ogni piastrina ci sono da 4 a 8 corpi densi ma nessuno in soggetti con Hermansky-Pudlak.
La diagnosi si basa sulla dimostrazione del Deficit della 2° risposta di aggregazione piastrinica, Tempo di emorragia prolungato con normali livelli dei fattori di coagulazione e conta piastrinica e sulla presenza di un complesso amorfo lipoproteico, giallo, autofluorescente chiamato ceroidolipofuscina nel sedimento urinario e nelle cellule parenchimali. Si può eseguire il test molecolare per mutazioni nel gene HPS1 (per i soggetti del PortoRico), HPS3 (per i soggetti del PortoRico o ebrei ashkenazi).
Per gli altri tipi si può effettuare solo a fini di ricerca.
Il trattamento è quello delle emorragie e della fibrosi polmonare con O2 terapia o ev. trapianto del polmone e della colite con terapia steroidea o antinfiammatori.
Quindi, oltre ai soliti controlli x l'albinismo devono essere attuate v.pneumologiche annuali nei soggetti > 20anni e porre attenzione ai sintomi di colite. Occorre evitare l'uso di aspirina, fumo. Occorre inoltre usare un braccialetto x avvisare sul difetto delle piastrine in caso di incidente e mantenere la funzione polmonare prima che compaia la fibrosi attraverso un pronto trattamento delle infezioni, immunizzazione contro l'influenza e pneumococco e moderato esercizio regolare.

S. di Chediak-Higashi caratterizzata da albinismo parziale associato ad immunodeficienza, elevata suscettibilità alle infezioni con granuli lisosomiali giganti perossidasi-positivi nei granulociti e lieve tendenza emorragica.
E' presente scarsa pigmentazione della pelle e capelli dalla nascita.
Nella forma classica i capelli sono argentei con aspetto metallico, la pelle è variamente ipopigmentata ed in genere i soggetti sono + chiari dei membri familiari.
Utile un controllo oculistico per evidenziare la riduzione del pigmento irideo evidente con la transilluminazione iridea.Si può associare nistagmo e ridotto pigmento retinico. E' presente un'immunodeficienza con storia significativa x infezioni della pelle, periodontiti e del tratto respiratorio.
I linfociti natural killer sono di N° normale ma con funzione ridotta mentre è presente neutropenia e deficit di funzione dei neutrofili. Sono presenti inclusioni giganti nei neutrofili e in misura ridotta nei linfociti, nei megacariociti e nei precursori midollari.
La presenza di queste inclusioni giganti nello striscio periferico è il solo criterio diagnostico utile.
E' inoltre presente un deficit dei corpi densi delle piastrine richiesti normalmente per la 2° fase dell'aggregazione piastrinica che si manifesta con lievi epistassi, sanguinamento gengivale e facilità alle ecchimosi. In questi pazienti il numero dei melanosomi è ridotto mentre le loro dimensioni sono notevolmente aumentate (macromelanosomi).
Circa l'85% degli affetti sviluppa un'infiltrazione linfoproliferativa del midollo e del sistema reticoloendoteliale x cui è necessario il trapianto midollare.
Le manifestazioni cliniche sono date da febbre, linfoadenopatia, epatosplenomegalia, anemia, neutropenia e a volte piastrinopenia. Sembra un linfoma ma in realtà è una linfoistiocitosi emofagocitica con infiammazione multiorgano.
Costituisce una delle + comuni cause di mortalità ed è piuttosto elevata nell'infanzia mentre nell'età adulta è frequente la comparsa di tumori maligni linfofollicolari.
E' presente un progressivo deterioramento neurologico espressione delle inclusioni citoplasmatiche nei neuroni. I segni neurologici nei giovani adulti si possono sviluppare anche in quelli che hanno subito con successo il trapianto.
I segni neurologici sono dati da deficit intellettivo, atassia, tremore, assenza di riflessi e neuropatie sensitivo-motorie.
Il gene responsabile è LYST che codifica x una proteina regolatrice del movimento di lisosomi e melanosomi e la ricerca di sue mutazioni è positiva nel 70% dei pazienti.
La regolazione alterata della formazione dei lisosomi determina la formazione di inclusioni granulari giganti nei leucociti, melanosomi, cell.dell'epitelio tubulare renale, neuroni e difetto di corpi densi nelle piastrine. Il gene è localizzato in 1q42.1-q42.2. Esiste una certa correlazione Genotipo-Fenotipo in quanto mutazioni con perdita di funzione sono associate a forme gravi, ad inizio precoce mentre quelle missense a forme lievi e ad inizio tardivo.
Il modo di differenziarla da HPS è quello di trovare i granuli giganti intracellulari nei neutrofili.
La sua incidenza è estremamente rara. L'unico trattamento è il trapianto, meglio se è eseguito prima della fase di accelerazione con il 62% di remissione.
Trasfusione di piastrine x seri traumi o emorragie copiose.
Occhiali da sole e filtri solari.
Riabilitazione precoce x i segni neurologici.
La prevenzione si attua attraverso l'uso aggressivo di antibiotici e antivirali per le malattie betteriche e virali e le vaccinazioni.
Occorre effettuare un controllo Oculistico precoce e un annuale ecoaddome x l'epatosplenomegalia, un' annuale conta leucocitaria x le citopenie, monitoraggio della funzionalità epatica.
Agenti da evitare: farmaci antinfiammatori non steroidei (aspirina, ibuprofene..)che possono aumentare la tendenza emorragica.

S.Griscelli

La sindrome di Griscelli, una rara malattia autosomica recessiva, è caratterizzata da ipopigmentazione della cute e dei capelli che hanno il tipico colore grigio argentato, anomalie neurologiche ed immunologiche, epatosplenomegalia e ricorrenti infezioni.
Sono presenti ampi aggregati di pigmento nei fusti dei capelli e accumulo di melanosomi maturi nei melanociti.
E' causata da mutazioni nel gene che codifica per la miosina-5a (MYO-VA), oppure in quello che codifica per RAB27A coinvolti nel trasporto vescicolare.
I pazienti con mutazioni in RAB27A associano all'albinismo parziale un difetto dei linfociti citotossici e una sindrome da attivazione incontrollata dei macrofagi e dei linfociti T, nota anche come sindrome emofagocitica, che caratterizza la fase di accelerazione della malattia spesso fatale, che può essere trattata solo con il trapianto di midollo osseo.
Al contrario, pazienti con difetti della miosina-5a associano all'ipopigmentazione un deterioramento neurologico primitivo, precoce e grave con convulsioni, emiparesi, ipotonia, ritardo sviluppo psicomotorio e progressiva degenerazione neurologica con segni cerebellari e spasticità, senza anomalie immunologiche.
I geni RAB27A e miosina-5a mappano sulla stessa regione cromosomica in 15q21, e codificano per effettori chiave del trasporto vescicolare intracellulare con disfunzione dei lisosomi secretori.

Albinismo oculare (OA)

E' caratterizzato da alterazioni del sistema oculare senza alterazioni del colore della pelle e capelli.
La prevalenza di OA è di 1:50.000-60.000.
Noto anche come OA tipo Nettleship-Falls, presenta un'ereditarietà recessiva legata all'X.
L'Albinismo Oculare è una malattia che colpisce le cellule pigmentate ed in particolare i melanosomi, gli organelli intracellulari specializzati nella sintesi, deposito e trasporto della melanina.
Causato dalla mutazione nel gene GPR143(OA1) che codifica una proteina (la G-proteina accoppiata al recettore 143), glicoproteina di membrana specifica delle cellule pigmentate, che fa parte della famiglia delle G-proteine accoppiate ai recettori (GPCR).
Contrariamente agli altri GPCR descritti, questa non è localizzato nella membrana plasmatica ma è negli organelli intracellulari (lisosomi e malanosomi) e regola la biogenesi dei melanosomi, la maturazione e/o il loro trasporto attraverso segnali di trasduzione dal lume dell'organello al citosol.
In questo albinismo, il pigmento cutaneo appare normale, ma i melanociti cutanei ed oculari contengono melanosomi giganti (macromelanosomi), dati dalla distensione dell'organello x accumulo di proteine, indicativi della presenza di un difetto nella biogenesi dei melanosomi.
Il gene è localizzato in X p22.3-22.2.

In questa forma l'albinismo è limitato alla sola presenza dei segni di albinismo oculare nei maschi affetti. L'attività tirosinasica del bulbo capillifero è positiva. I maschi affetti di razza caucasica mostrano un colore delle iridi che può variare dal blu al marrone con una variabile trasparenza alla transilluminazione del globo oculare, e presentano tutte le alterazioni oculari tipiche dell'albinismo. Nei maschi afroamericani, l'iride è di solito marrone e non è trasparente.. Sono comuni i difetti di refrazione, ridotta o assente funzione binoculare, fotofobia e strabismo. Non è progressivo e l'acuità visiva resta stabile x tutta la vita. Ridotta acuità visiva fra 20/40 (6/12) e 20/200 (6/60).
Generalmente non c'è interessamento sistemico e l'universale difetto della biogenesi dei melanosomi sembra non interessare la pigmentazione dei capelli e pelle. In genere nelle famiglie con pigmentazione elevata, i maschi affetti tendono ad essere più chiari dei fratelli.
In qualche maschio può essere presente qualche chiazza ipopigmentata irregolare sulle braccia o gambe. Si manifesta in maniera completa solo nei maschi emizigoti.
Nelle femmine portatrici eterozigoti può essere presente un'anomala pigmentazione della retina o dell'iride dovute a mosaicismo per inattivazione dell'X.
Le portatrici sono considerate dei mosaici rispetto al gene GPR143 x l'inattivazione random del cr.X che porta a gradi variabili di ipopigmentazione oculare. Molte mostrano una translucenza iridea + evidente in periferia ed anche il fundus mostra un pattern di depigmentazione irregolare e grossolano, facilmente riconoscibile.
Questi segni sono presenti nell'80-90% delle portatrici ma la loro assenza non esclude la diagnosi di eterozigoti.
A volte anche le portatrici possono essere affette quanto i maschi x via di un'inattivazione sbilanciata, un'omozigosità x la mutazione o in una monosomia dell'X.
I melanociti cutanei ed oculari contengono melanosomi giganti. La biopsia cutanea mostra melanosomi giganti (macromelanosomi) nei cheratinociti e nei melanociti, anche nelle portatrici ma con l'avvento del test molecolare questo esame è raramente indicato.
Il test molecolare del gene GPR143 è usato x conferma diagnostica, per diagnosi di portatrice e x la diagnosi prenatale.
Permette la diagnosi in + del 90% dei maschi affetti e quando rilevato nell'affetto può essere impiegato x la diagnosi delle femmine a rischio di essere portatrici nella famiglia.
La presenza di una delezione interstiziale del cromosoma X che coinvolge i geni della regione Xp23, può realizzare una S.da geni contigui dove l'OA può essere associato ad Ittiosi X-linked, S.Kallmann e Sordità neurosensoriale ad esordio tardivo.
Sono state riportate almeno 2 forme di questa patologia.( OA1, AROA (albinismo oculare AR).
L'Albinismo Oculare A.R (AROA) in realtà non costituisce un'entità separata in quanto i casi riportati (maschi e femmine) in realtà avevano mutazioni nel gene della tirosinasi (14%) e quindi essere OCA1B o nel gene P (36%) e quindi essere OCA2.

Diagnosi dell'albinismo

La diagnosi di albinismo si basa sui caratteristici segni oculari + o - associati ad ipopigmentazione della pelle e capelli nei diversi tipi di OCA e OA.
La diagnosi si fa attraverso i segni oculari che sono presenti, con grado diverso, in tutti i pazienti con albinismo e non può essere fatta diagnosi senza queste caratteristiche tipiche:
  • Completa Visita Oculistica inclusa la lampada a fessura e es.fundus alla ricerca dei segni tipici.
  • Esame clinico che ricerca depigmentazione dei capelli e pelle
Quando si sospetta l'albinismo occorre seguire un percorso x stabilire di che tipo si tratti:
  • Controllare il fenotipo.
    Se il paziente (neonato o adulto) ha un'assenza completa di melanina nella pelle e capelli, la probabile diagnosi è OCA1A.
    Il solo tipo di albinismo che è associato a capelli e pelle bianca è l'OCA1.
    Se c'è un minimo quantitativo di melanina la diagnosi sarà o OCA1B o OCA2 o OCA3.
  • Considerata la possibile sovrapposizione dei segni clinici nelle varie forme di albinismo, la diagnosi molecolare è necessaria x stabilire il difetto genico e quindi il subtipo di albinismo.
    L'analisi molecolare è il più accurato metodo di diagnosi, e dovrebbe essere presa in considerazione se sono in questione la diagnosi corretta o la presa in carico di una famiglia.
    Al fine di distinguere fra OCA1B, OCA2 o OCA3 si procederà con il sequenziamento dei geni per la Tirosinasi, P Proteina e TRP-1.
    Il test molecolare sul gene TYR della tirosinasi è raramente usato x la diagnosi ma + comunemente in corso di consulenza genetica x l'identificazione dei portatori e x la D.P.
    Lo studio molecolare del gene rileva mutazioni nel gene nell'85% dei casi.
  • Se il paziente ha solo i segni oculari con pigmentazione dei capelli e pelle e positivo test del bulbo pilifero, avrà un OA1.
  • Se si sospetta OA1 si può eseguire la biopsia cutanea per valutare la presenza di macromelanosomi.
    Può essere necessario effettuare la V. Oculistica alle femmine della famiglia che dovrebbero essere portatrici e mostrare un fundus mud-splattered.
  • Si fa diagnosi di OA1 quando un maschio presenta le tipiche manifestazioni di questa malattia, e la storia familiare e materna sono coerenti con questa diagnosi.
    Se non c'è storia familiare e l'esame oculare della madre è normale, per fare diagnosi è necessario dimostrare la presenza dei macromelanosomi al microscopio elettronico nella cute o nei bulbi piliferi dei maschi affetti.
    L'ereditarietà X-linked è documentabile dalla storia familiare o dalla presenza nelle portatrici di pigmentazione irregolare retinica e parziale transilluminazione iridea.
    Il test molecolare del gene GPR143 rivela mutazioni in + del 90% dei maschi affetti. X stabilire la diagnosi di un caso isolato occorre esaminare l'iride ed il fundus della madre per sapere se è portatrice.
    Se non lo è eseguire il test molecolare x il gene GPR143 e se non si identificano mutazioni si può eseguire la biopsia cutanea alla ricerca dei macromelanosomi.
  • Occorre sospettare la Sindrome di Chediack Higashi se il paziente ha i capelli argentati e neutrofili con grandi inclusioni. Mentre si deve pensare all'Hermanski Pudlack se è presente una minima o moderata ipopigmentazione con anomalie della coagulazione.
  • L'albinismo non causa ritardo dello sviluppo o ritardo mentale e quindi se sono presenti occorre pensare ad altra diagnosi.

Gestione e trattamento dell'albinismo

Essendo una malattia genetica, i trattamenti x l'albinismo sono limitati.
I pazienti affetti da Albinismo devono attuare una serie di provvedimenti atti a difendere la cute dalle radiazioni ultraviolette.
Esistono per questo sistemi fisici ( magliette a maniche lunghe, pantaloni lunghi e cappelli con tesa larga che sono spesso sottoutilizzati) e chimici (creme con filtro solare > 30) ed evitare di esporsi al sole nelle ore più calde della giornata. Le creme con filtro solare sono molto efficaci nella protezione della cute e dovrebbero essere utilizzati ogni volta possibile.
Il fattore di protezione solare (SPF), per una buona protezione, dovrebbe essere maggiore di 30. E' da ricordare che la sabbia riflette i raggi UV ed è possibile ustionarsi anche stando seduti in spiaggia all'ombra e che gli UV raggiungono la massima intensità durante il solstizio d'estate, e, nel corso della giornata, tra le 10 e le 14: occorre quindi usare la protezione o evitare il sole in questi periodi.
Anche 5 o 10 minuti di esposizione solare possono essere veramente significativi per questi soggetti così sensibili.

In genere negli USA, con l'uso di filtri e di abbigliamento adatto che copra la maggior parte di zone esposte al sole, il rischio di tumore è basso ma è elevato in parti del mondo come l'Africa sub-sahariana x l'alta esposizione al sole, le differenze culturali nell'abbigliamento e l'assenza di filtri solari.
La v.dermatologica va ripetuta annualmente x monitorizzare eventuali lesioni precancerose o lesioni cancerose. Anche gli adulti dovrebbero continuare ad eseguire valutazioni annuali dermatologiche per tutta la vita.
Le cure oftalmologiche riguardano la correzione della miopia e dell'astigmatismo per ottenere il massimo dell'acuità visiva.
Lo strabismo non richiede di solito l'intervento chirurgico ma a volte può essere effettuato per un problema estetico se è molto accentuato o fisso. Utili gli occhiali scuri anche se molti possono trovarli scomodi xchè il colore scuro delle lenti può ridurre la visione già minima. La cosa migliore è indossare un berretto con visiera tipo baseball.
La valutazione oftalmologia andrebbe ripetuta annualmente a partire dai primi anni di vita ed anche nell'età adulta.
I bambini con albinismo dovrebbero essere inseriti in classi normali, con un insegnante e una struttura che presti particolare attenzione alle loro specifiche esigenze per la visione. Raramente è necessario imparare il Braille. Gli insegnanti dovrebbero essere istruiti ad utilizzare materiale scritto ad alto contrasto. Per molti libri di testo sono disponibili copie stampate a caratteri grandi.
A scuola far sedere il bambino nei banchi in I fila.
Altre complicanze sono a livello emotivo in quanto la reazione verso i soggetti con albinismo può essere negativa in quanto spesso i bambini albini devono rispondere a domande inopportune sul loro aspetto, di solito sembrano diversi rispetto ai membri della famiglia o del gruppo sociale e come tali vengono trattati. Tutti questi fattori possono contribuire ad un isolamento sociale e stress.

Occorre incoraggiare il bambino a parlare delle sue esperienze o emozioni davanti alle discriminazioni cui purtroppo è sottoposto e dare pratiche risposte alle sue domande.
Trovare gruppi di supporto come le associazioni che possano aiutare le famiglie o ricorrere a psicoterapeuti per aiutare il bambino a sviluppare una corretta comunicazione con la sua realtà.

Consulenza genetica e diagnosi prenatale

L'albinismo oculocutaneo è AR. La forma tirosinasi negativa con totale assenza di melanina è differente da quella tirosinasi positiva in cui la pigmentazione dei capelli e iride aumenta gradualmente e casi lievi possono essere facilmente disconosciuti.
Le 2 forme non sono alleliche e unioni fra albini di diverso tipo generano figli sempre normali.
Questo è il tipico esempio di complementazione genetica classica, dove i genitori sono ognuno omozigote per una mutazione ad un distinto locus e i loro figli pigmentati sono eterozigoti ad entrambi i loci.

L'OCA e le S.di Hermansky-Pudlak, Chediak-Higashi e Griscelli sono ereditati con modalità autosomico recessiva e i genitori, portatori obbligati, sono asintomatici. Il rischio di ricorrenza x una coppia con un figlio albino è del 25% di avere un figlio affetto, del 50% di avere un figlio portatore e del 25% di avere un figlio sano. Il 67% (2/3) dei figli sani ha il rischio di essere portatore.
I fratelli dei genitori del probando hanno un rischio del 50% di essere portatori. I figli di un affetto sono portatori obbligati.
A volte si nota che nella stessa famiglia si presenta in 2 generazioni, dato che prende il nome di pseudo dominanza ed è dato dal fatto che un affetto ha avuto un figlio con un portatore.
Questo si è visto spesso in africa dove l'OCA2 è frequente.

L'OA è ereditato con modalità Recessiva X-Linked e quando è presente 1 caso nella famiglia occorre valutare se la madre è portatrice in quanto potrebbe trattarsi di una nuova mutazione.
Con l'es.del fundus ed il test molecolare si stabilisce se è portatrice.
In questo caso la madre trasmetterà la propria mutazione nel 50% dei casi ad ogni gravidanza ed i maschi che la erediteranno saranno affetti mentre le femmine saranno portatrici.
Se la madre non è portatrice il rischio di ricorrenza è basso ma superiore a quello della popolazione generale per la possibile presenza di un mosaicismo germinale che per l'OA è molto raro.
Il maschio affetto trasmetterà la mutazione a tutte le figlie che saranno portatrici e a nessun figlio maschio.
Si possono eseguire i test x lo stato di portatore nei membri di famiglie a rischio quando è stata identificata la mutazione nel probando e la D.P. è possibile quando si è identificata la mutazione nell'affetto. E' possibile la DP con test molecolare con lo studio del DNA da villi coriali (10-12 W)o da amniociti (15-18 W). E' comunque discutibile il ricorso alla D.P. in quanto è una patologia che non comporta ritardo mentale.

Abusive Head Trauma and the Eye in Infancy



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Data ultimo aggiornamento pagina: 15/07/2011


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