Osservazioni e Riflessioni Cliniche - Come fare una capsulotomia Yag Laser



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30/05/2012 - Come fare una capsulotomia Yag Laser

Sembra facile ma non lo è affatto. In primo luogo quando farla e quali precauzioni prendere. L'esecuzione è necessaria se il visus è diminuito significativamente, cioè di almeno 3,4/10 dal possibile visus ottimale raggiungibile, valutabile con un esame completo dello stato visivo, con particolare attenzione alla macula. Con l'esame del visus per vicino si intuisce la potenzialità visiva della retina centrale, ma alcune volte non basta per capire cosa vedrà il paziente dopo lo Yag. Il visus con foro stenopeico ci indica in qualche modo quanto potrà migliorare, ma le risposte devono essere ricercate con cura e pazienza, perchè il buio del foro demotiva il paziente, oltre alla difficoltà della centratura del foro sulla parte del campo pupillare meno inficiato dalle opacità capsulari; per questo è utile un foro modificato con un'apertura più grande di quella standard. Una volta deciso di intervenire, con la consapevolezza del paziente e dei parenti presenti alla visita dell'opportunità di intervenire, si possono instillare alcune gocce di Fans, alla maggior concentrazione in commercio (indometacina allo 0,5%), utile da continuare per più giorni (meglio due mesi), secondo il numero di colpi e dell'energia necessaria per la rottura della capsula, oltre a dilatare con tropicamide 1% l'apertura pupillare. I Fans sono un aiuto importante antiedemigeno per la macula che potrebbe subire, per i movimenti vitreali secondari al venir meno del diaframma capsulare, una variazione del suo volume al polo posteriore. Se la capsulotomia è già decisa e programmata, prescrivo il Fans alcune settimane prima dell'esecuzione dello Yag una goccia x 2 volte al di. E' bene, prima d'iniziare la capsulotomia, cercare la presenza di un'eventuale donesi della IOL, che impedirebbe ogni procedura ulteriore, per evitare dislocazioni o cadute in cavità vitreale della IOL dopo lo Yag. E' più semplice iniziare ad ore 12 con colpi ad una distanza tale da rompere la capsula posteriore senza formare ponti intermedi, usando meno energia possibile, portati ad ogni ora di orologio, non trattando l'ultima parte ad ore 6, in modo che il residuo capsulare non sia completamente libero in vitreo. La capsula, una volta rotta, potrebbe restare aderente ad una ialoide integra in campo pupillare, prima di adagiarsi inferiormente, con perplessità ed incertezza sull'efficacia del trattamento intrapreso. E' consigliabile attendere qualche minuto prima di insistere con altri colpi Yag, mantenendo il paziente con posizione eretta del capo, e verificare se si renderà completamente libero il campo pupillare per gravità. Se si è rotta bene tutta la capsula per almeno 340°, lasciando non trattato un arco di 10-20° ad ore 6, in assenza di eventuali tralci vitreali che potrebbero trattenere la capsula superiormente, il campo pupillare si renderà presto libero per un visus ottimale. Se si formano tralci tenaci che non si staccano spontaneamente dopo una breve attesa, come al contrario più spesso avviene, bisogna tagliarli con cautela e precisione, con potenze Joule minori, facendo attenzione a mettere bene a fuoco lo spot guida dell'elio-neon, HeNe, aiutati dalla transilluminazione; è utile individuare le briglie più tenaci e tagliarle secondo le linee di maggior forza rispetto alla capsula ancora sospesa. Rifare infine il visus, visionare la camera anteriore e posteriore per eventuale Tyndall e tonometrare nuovamente, sono tutti controlli utili per soddisfare il paziente e per rendere più sicura e monitorata la procedura. I moderni Yag hanno la possibilità di defocalizzare il raggio laser per non intaccare la IOL, ma essere completamente "puliti" non è semplice. Se i colpi si portano in periferia non ci sono mai problemi per il visus; non ho mai constatato depauperamenti visivi, anche con IOL molto intaccate centralmente dalla procedura YAG. Se si facesse un'aberrometria si potrebbero trovare facilmente danni qualitativi iatrogeni indotti al visus. Controversa è l'opinione se usare o meno una lente a contatto nell'esecuzione della capsulotomia. Per anni ho eseguito Yag laser senza lente a contatto. Da quando ho acquistato il nuovo Yag eseguo con soddisfazione e più facilmente le capsulotomie con l'uso di una lente a contatto per segmento anteriore in dotazione dello strumento. Le due modalità si eguagliano; con l'esperienza direi che con una lente a contatto corneale si può meglio gestire il paziente nei movimenti oculari, si elimina l'ammiccamento e si è maggiormente in sicurezza. Per gli occhi infossati o con pazienti poco collaboranti l'ausilio della lente diventa una condizione indispensabile. E' opportuno eseguire una capsulotomia di almeno 4 mm di diametro; fare tagli con diametri maggiori potrebbe modificare la stabilità della IOL; diametri piccoli, per contro, apportano aberranze notturne al paziente e non permettono l'eslorazione oftalmoscopica della periferia retinica. Una procedura Yag corretta necessita solitamente di non più di 30 colpi a 2 milli-Joule a colpo, intensità che personalmente uso più spesso, oltre a colpi sotto dosati per le eventuali briglie vitreali presenti. Dipende dalla durezza della opacizzazione della capsula che a volte può essere interrotta con minore energia. Altre volte si può verificare, nei casi avanzati, che la capsula, seppur completamente rotta, resti in area ottica. In questo caso bisogna aspettare e evidenziate le briglie vitreali che trattengono il lembo della capsula e con minime intensità tagliarle azzerando la distanza della messa a fuoco dello spot dell Yag. In secondarie tenaci i colpi saranno più numerosi, l'intensità sarà maggiore e il pericolo di trazioni vitreali iatrogene aumenta sensibilmente.  E' opportuno, specie in questi casi, visionare la retina periferica e la macula a fine trattamento, per evidenziare eventuali problematiche trattive, che si potrebbero instaurare subito o a distanza. Naturalmente fate firmare il consenso informato secondo normative SOI, per ogni evenienza avversa descritta in letteratura. Associare una fotografia del segmento anteriore prima e dopo il trattamento, può costituire una prova della necessità terapeutica della procedura e del buon esito finale dello Yag, oltre ad un utile documento medico-legale. Buona capsulotomia. E' apparso su EUROTIMES del novembre 2012 volume 17 un'ampia discussione su come praticare la capsulotomia Yag laser molto interessante alla quale vi rimando.


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