Osservazioni e Riflessioni Cliniche - Come e quando fare un'iridotomia laser
2014-05-19 00:00:00 - Come e quando fare un'iridotomia laser
L'iridotomia periferica è un intervento para-chirurgico noto da tempo e largamente praticato ambulatorialmente. Quando farla. Trovare camere anteriori basse è frequente nell'attività clinica quotidiana, ma non tutte hanno necessità di avere un'iridotomia laser periferica. Per decidere cosa fare è necessario una buona iniziale gonioscopia a 360° e vedere se il recesso angolare è visibile. Condizioni di rifrazione ipermetropica favoriscono anatomicamente spazi ristretti e aspetti dell'iride a bombè con basse camere anteriori. Il tono oculare può essere normale; se ai limiti, considerata la pachimetria corneale, costituisce un motivo in più per decidere verso l'intervento laser. Una storia di glaucoma subentrante mono o bilaterale inoltre obbliga all'esecuzione di un'iridotomia basale, senza alcuna altra perplessità diagnostica. Più frequentemente è l'esperienza personale che porta a decidere se fare o meno l'intervento, oltre che gli esami semiologici descritti. Tra gli esami strumentali, la tomografia SA-OCT del segmento anteriore e, per eccellenza l'UBM, costituiscono ormai un passaggio obbligato per verificare, con imaging, la sussistenza di una camera bassa. Gli SS-OCT che sono da poco sul mercato, ancor meglio, permettono una visione completa del segmento anteriore e dovrebbero essere eseguiti sempre più frequentemente. Un esame dell'angolo ben condotto con la classificazione soggettiva della sua apertura è però bastevole per decidere in modo adeguato circa l'iridotomia.Come e dove praticare l'iridotomia. Si sceglie una cripta iridea se presente, preferibilmente temporale superiore, con un'apertura che dovrebbe essere almeno di 150 micron di ampiezza media. Preferisco effettuare il foro con preparazione di miotici blandi ed ipotensivi locali, oltre che con Diamox 250 mg compresse, 30 minuti prima e dopo l'intervento (1/2 cpr prima e dopo); l'uso di Indometacina collirio 0.50% x 3 volte al di x 10 giorni, come terapia post-chirurgica, è una prassi terapeutica personale che da tempo attuo per evirare il cortisone. Effettuo alcuni colpi con Argon laser per preparare la cripta ed evitare sanguinamenti, frequenti anche se non importanti, se si pratica il foro solo con solo Yag laser, scelta più comunemente adottata dalla maggior parte dei colleghi. Creato il cratere fino all'EPR con l'Argon, effettuo lo Yag che facilmente perfora l'EPR esposta dal precedente trattamento termico, senza sanguinamento e formazione di fibrina che può occludere, anche temporaneamente, il foro praticato e rendere vano l'intervento. Uno sbuffo di acqueo con frustoli di pigmento dalla breccia, testimonia il successo della completa perforazione. Una sola iridotomia è più che sufficiente se ben fatta e se ha un'apertura adeguata.Verifica funzionale. Si effettua con la retroilluminazione diretta dal foro pupillare verso il foro praticato dal/dai laser; la procedura inversa d'illuminazione dal foro laser verso il forame pupillare è prassi poco effettuata e conosciuta, ma utilissima. Solo così si è maggiormente sicuri di aver praticato un'apertura congrua e di diametro sufficiente. Se infatti non si riesce a illuminare la pupilla dall'iridotomia praticata, vuol dire che l'apertura è troppo piccola e funzionalmente non sufficiente. Aspetto medico-legale. Visto la vasta diffusione dei device Hi-Tech, se avete un OCT in studio e una lampada a fessura fotografica, è meglio documentare prima e dopo la condizione anatomica che vi ha fatto decidere per l'intervento. Si altera infatti in modo permanente l'integrità anatomica dell'iride, in occhi spesso integri visivamente, struttura così importante nella valutazione estetica dell'occhio, specialmente al fine medico legale. Testimoniare con un SA-OCT la scarsa profondità della camera anteriore e fotografare l'angolo chiuso, è cosa quindi consigliabile, che darà certezza anche al paziente, e testimonia la vostra scrupolosità, per ogni evenienza. Dopo l'esecuzione del foro, al controllo che è utile fare il giorno dopo per scongiurare rialzi pressori, eseguire tomografie del foro che attestino la completa apertura di tutti gli strati iridei e l'aumento d'ampiezza della camera, è cosa altrettanto utile e apprezzabile. Naturalmente bisogna usare le stesse line tomografiche usate prima dell'intervento, nelle stesse aree iridee, per essere corretti; il tutto senza costi aggiuntivi per il paziente, che dovrà sapere l'intero iter clinico-chirurgico-strumentale prima, all'atto del consenso informato da firmare obbligatoriamente.
