Osservazioni e Riflessioni Cliniche - Glaucoma Struttura/Funzione Stress Test



Questa rubrica raccoglie osservazioni cliniche e di ricerca dell'autore del sito su problematiche oftalmologiche originali, spesso non trattate in letteratura, che assumono priorità e proprietà intellettuale alla data di pubblicazione sul sito stesso. Ogni diritto di originalità e priorità sui testi e sulle idee viene avocata dal titolare del sito, ed è tutelata ai sensi e per gli effetti della normativa nazionale ed internazionale in materia. La loro divulgazione ha come fine il rendere noto agli utenti del web ed ai colleghi oculisti le considerazioni alle quali l'autore è giunto per offrire un proprio ed originale contributo all'oftalmologia.

28/10/2014 - Glaucoma Struttura/Funzione Stress Test

I Stess-Test sono stati usati in economia per verificare la tenuta di Banche o d'imprese per la prima volta nel 2009 dalla Federal Reserve nel determinare se le organizzazioni bancarie più grandi degli Stati Uniti avessero capitale sufficiente a reggere l'impatto di un ambiente economico più difficile rispetto a quanto attualmente previsto. I test di provocazione nel Glaucoma sono da tempo noti ed ormai non praticati se non eccezionalmente. Il più recente è quello con uso di Ibopamina L’esecuzione del test è molto semplice e consiste nella somministrazione di due gocce di ibopamina collirio 2% (attualmente è disponibile in commercio con il nome TRAZYL, Angelini) separate da un intervallo di 5 minuti, verificando le modificazioni della IOP prima e dopo 45 minuti dalla prima instillazione. L’effetto ipertensivo indotto dall’ibopamina è dose dipendente, ma la massima concentrazione tollerata è il 2% (a concentrazioni superiori induce una epiteliopatia puntata). Per aumentare la dose di farmaco somministrato, in alternativa all’aumento della concentrazione, si può aumentare la frequenza di somministrazione, portandola ad intervalli inferiori alla sua emivita. L’emivita dell’Ibopamina nell’umore acqueo è di circa 90 minuti.
 Un intervallo tra le somministrazioni di 30 minuti permette di evidenziare il potenziamento dell’effetto legato all’attività dose dipendente dell”ibopamina. Quando eseguito correttamente e nel rispetto dei tempi previsti, il test presenta una specificità del 92% ed una sensibilità del 87% per incrementi pressori >2 mmHg e una specificità del 86% ed una sensibilità del 94% per incrementi >3 mmHg. La realizzazione del test è opera dello studio diretto dal Prof. Michele Virno e della Profssa Josè Pecori Giraldi nella Clinica Oculistica del Policlinico Umberto 1 Roma.
I nuovi device, in particolare gli HD-OCT, permettono di conoscere particolari anatomici prima non noti della papilla ottica, lo spessore del RNFL, della Rim Area, le caratteristiche della lamina cribrosa, lo spessore delle cellule gaglionari in macula.
Il Campo visivo e le indagini elettrofisiologiche testano funzionalmente le capacità visive dell'occhio in modo abbastanza completo, anche se con un rilievo del danno più tardivo rispetto al rilievo strutturale con HD-OCT. I nuovi algoritmi a disposizione correlano il dato anatomico e funzionale, con integrazione, nei Combo Report, dei due aspetti del glaucoma. Si potrebbe effettuare uno Stress-Test ipotetico a valori crescenti della IOP, confortati da un data base adeguato di pazienti sani per età, in modo che un algoritmo aderente alla patologia e al follow-up, possa prospettare, a differenti pressione target, la sopravvivenza delle cellule ganglionari. Possibili scenari di danno strutturale e funzionale dei pazienti in esame, così elaborati, potrebbero essere di aiuto nella prognosi visiva del singolo paziente e far emergere la vera IOP Target con valore prospettico. Se ci fossero anche i dati elettrofisiologici i risultati potrebbero essere migliori, ma per ora credo si possa progettare solo uno Stress-Test in base ai CV e agli HD-OCT.
 Naturalmente prima bisogna creare le curve di sopravvivenza delle cellule ganglionari e del decremento del CV per sesso e razza, fisiologicamente al crescere dell'età. In un secondo momento bisogna creare le curve di danno per scenari IOP crescenti, facendo emergere il danno strutturale e funzionale relativo, il comportamento dinamico della lamina cribrosa, l'assottigliamento del GCC/GCL in macula, del RNFL peripapillare, della Rim Area e del Cup/Disc, in modo da determinare il vero Tono Target personalizzato e come la IOP, a livelli crescenti, possa determinare danni della struttura/funzione progressivi. Questi prospetti prognostici da stress-test a mio parere potrebbero essere molto efficaci per una migliore terapia farmacologica e per una tempistica chirurgica più mirata. Da una gestione empiristico-strumentale del glaucoma così si passerebbe ad una gestione informatico-algoritmica, nei limiti delle linee guida delle Società Scientifiche Internazionali, senza mai escludere l'esperienza personale professionale di ciascun oculista. Le possibilità di predizione del danno strutturale e funzionale sono ora praticabili grazie alle piattaforme informatiche che correlano i dati del CV con quelle dell'HD-OCT, con implementazioni struttura/funzione che si basano su numerosi studi scientifici come quelle di  David F. Garway-Heath, tra i maggiori studiosi della relazione struttura/funzione nel glaucoma. A lui si deve la definizione puntuale e goniometrica dei campi settoriali del RNFL nei confronti di singoli cluster del campo visivo. Uno dei suoi primi studi del 1997 “Aging changes of the optic nerve head in relation to open angle glaucoma”, termina con alcune considerazioni di fisiologia: ”Neuroretinal rim area declined at the rate of between 0.28% and 0.39% per year. Vertical optic cup diameter and optic cup area increased with age. The mean cup/disc diameter ratio increased by about 0.1 between the ages of 30 and 70 years”. Nilforushan N et al. hanno allargato la maggiore correlazione statistica tra struttura e funzione.  Da questi più recenti studi e' emersa una stretta correlazione tra i settori infero-temporali RNFL e/o della RA e i cluster supero-nasali del campo visivo, espressi in decibel, rispettando lo schema di Garway-Heath. La correlazione tra cluster del campo visivo e aree del RA sembra ancora più stringente rispetto ai settori RNFL. L’autore inoltre afferma che HRT Heidelberg Retina Tomograph, OCT e Scanning Laser Polarimetry SPL (GDx-VCC) hanno simili performance. Da questi dati, il passo dalla predizione tramite algoritmi del danno strutturale e funzionale, alla prognosi in base ai dati del singolo paziente e per valori IOP crescenti è breve. I Report potranno essere approntati con i dati raccolti in almeno tre acquisizioni differenti, come avviene già per lo sviluppo della Trend Analisi, alla quale darebbe ulteriore valore prognostico. Vedremo se ci saranno sviluppi futuri di ricerca e studio, se le case costruttrici di OCT faranno loro queste progettualità da me solo abbozzate e prospettate, al fine di migliorare le indicazioni, i tempi e l'intensità della terapia dei pazienti glaucomatosi nei vari stadi di malattia.
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98° Congresso SOI - Centro Congressi Rome Cavalieri

Corso SOI - 105 Diagnostica Strumentale Mercoldì ore 9.00-10.30

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