Malattie degli occhi casi clinici reali
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Malattie degli occhi :
Occlusione di branca venosa retinica
L'occlusione di branca venosa retinica è un'evento non raro nella diagnostica retinica, spesso osservata in corso di un esame del fondo oculare durante una visita oculistica di controllo. L'evento assume importanza visiva tanto più se è interessato dall'occlusione un vaso venoso vicino alla papilla ottica, coinvolgendo una maggiore estensione retinica. Di solito è maggiormente interessata la macula nelle occlusioni della branca superiore dell'arcata vascolare retinica, con secondario edema intraretinico. E' opportuno in questi casi indicare gli esami di laboratorio e strumentali vascolari più opportuni, per avere un più completo quadro dell'albero arteovenoso sistemico. In primo luogo bisogna richiedere un doppler dei vasi epiaortici, ma anche dell'aorta addominale e degli arti inferiori, con un videat cardiologico completo. Un controllo assiduo della pressione arteriosa sistemica ed eventualmente un holter pressorio possono completare gli esami strumentali. All'internista la decisione della terapia antiipertensiva più adeguata e l'uso di altri farmaci, secondo i risultati degli esami di laboratorio, sempre necessari in questi casi.La terapia oculare si limita all'uso di fans per collirio per l'edema retinico ed a farmaci antiaggreganti piastrinici, relegando l'uso degli anticoagulanti all'internista, dopo le indagini strumentali citate. Per una migliore diagnosi e prognosi un OCT deve ormai precedere la fluoroangiografia, che comunque è opportuno eseguire, se si sosperttano fenomeni ischemici, rari per altro nelle occlusioni di branca e più frequenti nelle occlusioni complete della vena centrale della retina. L'eventuale trattamento argon laser sarà opportuno secondo l'evoluzione del quadro vascolare e comunque non nell'immediatezza dell'evento. In questo caso l'occlusione ha interessato la vena temporale superiore ad una certa distanza dalla papilla ottica, in concomitanza di un incrocio arterovenoso patologico. Alla prima osservazione il visus era di 4/10 con Amsler alterato. A 30 e 60 giorni il visus è migliorato e ora è quasi pieno, ma il test di Amsler resta positivo con la particolarità che solo le linee verticali non sono diritte, rispettando così il coinvolgimento anatomico della retina superiore.
Cataratta traumatica lussata parzialmente in camera anteriore
Questo paziente presenta cataratta post-traumatica con lussazione parziale della lente in camera anteriore per rottura della zonula nasalmente, pupilla dilatata non reagente alla luce, camera anteriore molto diminuita di profondità in modo non omogeneo, per lo spostamento del cristallino opacato, che si presenta tiltato sull'asse verticale. In transilluminazione si vede che la lente, ormai opaca totalmente ed ispessita per lacerazione della capsula anteriore, è spostata per la rottura della zonula nasalmente. Nonostante la camera anteriore è diminuita di profondità il tono è buono e l'endotelio corneale non ha subito alterazioni morfologiche. Il visus è di motu mano non migliorabile con lente e le proiezioni luminose sono presenti in tutti i settori. Il fundus non si esplora bene ma la retina è sul piano. L'eventuale intervento di cataratta prevederà sicuramente anche una vitrectomia anteriore con eventuale impianto di IOL in camera posteriore a sospensione o, in alternativa, in camera anteriore. Si porrà il problema anche della pupilla dilatata, per cui sarà opportuno prevedere una pupilloplastica intraoperatoria o, in alternativa se l'elasticità dell'iride è molto compromessa come sembra, pensare ad un cristallino artificiale con mascheramento periferico, per ovviare alla fotofobia per la midriasi presente ed anche per proteggere la macula da una dannosa luminosità, non mitigata dalla fisiologica escursione dello sfintere pupillare.
Conta endoteliale con IOL in camera anteriore
La posizione della lentina artificiale in camera anteriore è stata sempre considerata cagionevole per l'endotelio corneale nel tempo. Specialmente nei primi anni dell'introduzione della facoemulsificazione, la rottura della capsula posteriore era piuttosto frequente, imponeva il posizionamento della IOL in camera anteriore e la preoccupazione maggiore era per lo scompenso dell'endotelio corneale nel tempo, piuttosto che per il risultato visivo finale. In questo paziente la conta dell'endotelio dell'occhio con IOL in camera anteriore è più scarsa dell'altro occhio, dove è presente una cataratta avanzata 4+. La cornea è trasparente e permette un buon visus, la lentina è centrata e l'intervento è stato effettuato da poco tempo, a conferma che anche con le tecniche più avanzate di faco, si può sempre incorrere nella rottura della capsula posteriore e nel dover posizionare una IOL davanti l'iride, se non si decide di procedere alla sospensione in camera posteriore della IOL, procedura più complicata e non semplice. Se la IOL in camera anteriore non presenta donesi ed è ben salda con gli appoggi, non dovrebbero sussistere motivazioni fisiopatologiche per una diminuzione delle cellule nel tempo. L'impressione è che il maggior danno all'endotelio possa provenire dalla faco, dal tempo degli ultrasuoni e dalla loro intensità, più che da ogni altra problematica legata alla posizione della IOL. La manualità chirurgica è fondamentale e solo chi effettua molti interventi all'anno, può avere i migliori risultati visivi, statisticamente valutabili.
Glaucoma terminale con cataratta nigra nell'occhio adelfo
Paziente con glaucoma terminale operato di cataratta con IOL e trabeculectomia in OS dove ha un visus di 1/20 scarso e cataratta nigra con seclusio pupillare nell'altro occhio, dove vede 1/10 scarso con una manovra personale insolita: il paziente effettua spontaneamente una chiusura del palmo della sua mano a mò di cannocchiale e la pone davanti al suo occhio con cataratta, così vedendo 1/10 scarso. Lo stesso risultato non è ottenuto con un foro stenopeico! Questo dato risulta un pò strano visto che il forame pupillare è già molto in miosi per la suclusio pupillare e per il fatto che lo stesso risultato non è possibile ponendo un foro stenopeico davanti all'occhio in esame. La foto non è centrata perchè il paziente non fissa la luce di mira del fundus camera.
Sindrome Cri du Chat con miopia elevata
La sindrome del Cri du Chat è una rara malattia genetica dovuta alla delezione del braccio corto del cromosoma 5, con compromissioni al sistema nervoso centrale, ritardo mentale, ipertelorismo, salivazione eccessiva, ipermotilità e/o irrequietezza motoria. Colpisce un nato su 15000/50000 nati vivi. Per ulteriori approfondimenti vedere il PDF in piè di pagina. La particolarità è che questa paziente, che controllo da molti anni, presenta una miopia elevata di oltre 18 diottrie in OD e 20 diottrie in OS, con il quadro retinico evidente nelle foto delle retine mostrate. Una cicatrice lineare al polo posteriore coinvolge ampiamente l'area maculare in OS, con ulteriore deficit visivo rispetto all'altro occhio, dove invece la lesione lineare cicatriziale meno pronunciata, lambisce solo parzialmente l'area maculare , permettendo una migliore qualità visiva. Il visus è comunque di 1/10 scarsi in ambo gli occhi, con ricerca in OS.
Foro secondo stadio v/s terzo stadio
Paziente visitata il 30 luglio con visus di 3/10 nell'occhio interessato dal foro maculare. L'OCT Stratus mostra in modo chiaro la patologia in atto. Il foro maculare in questa fase appare già senza residui retinici al fondo a livello dell'EPR, anche se non appare aperto per tutta la sua circonferenza. A due mesi esatti il quadro all'OCT è sensibilmente avanzato, ed il foro è più ampio, anche se il visus è solo lievemente più stentato, arrivando ai 3/10 con difficoltà maggiore di 60 giorni fa.
