Colecistite acuta. Dalla diagnosi al trattamento
Colecistite acuta. Dalla diagnosi al trattamento; by medicopaziente
La frequenza della colecistite acuta nella pratica clinica richiede una adeguata conoscenza dei criteri diagnostici e dei provvedimenti terapeutici per evitare ulteriori complicanze e ridurre i costi sanitari
29 Dicembre 2025
Redazione
Aggiornamento clinico
a cura di:
Marco Montagnani1,2, Lara Mencarini1, Amanda Vestito2, Rocco Maurizio Zagari1
1. Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche – DIMEC, Università di Bologna
2. UOC Gastroenterologia, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna
La colecistite acuta è causata da un’infiammazione delle pareti della colecisti in genere associata alla litiasi biliare. In una minoranza dei casi, la colecistite acuta può verificarsi anche in assenza di litiasi. Poiché la colecistite acuta è una patologia relativamente frequente, oltre all’impatto sulla salute del singolo paziente presenta un importante e crescente problema per la sanità pubblica.
Nella diagnosi della colecistite acuta è fondamentale valutare, in successione, il quadro clinico, gli esami di laboratorio e la diagnostica per immagini (1,2). Il trattamento è in genere combinato, prima medico e poi chirurgico. La colecistectomia laparoscopica “precoce” è un approccio molto efficace sia per il trattamento della colecistite acuta sia per la prevenzione di eventuali ulteriori complicanze correlate alla litiasi biliare (2-6). Poiché la frequenza della litiasi biliare aumenta con l’età, i pazienti affetti da colecistite acuta presentano talvolta comorbidità che inducono a posticipare l’intervento chirurgico. In questi casi, può essere posizionato un drenaggio colecistico per via percutanea o endoscopica al fine di accelerare la risoluzione dell’infezione e dell’infiammazione colecistica.
La colecistite acuta può inoltre presentarsi in concomitanza di altre complicanze, come la litiasi del coledoco, la colangite acuta e la pancreatite acuta, che possono richiedere un iniziale trattamento endoscopico prima dell’intervento chirurgico. Meritano infine una particolare attenzione alcune categorie di pazienti, come le donne in gravidanza, i pazienti cirrotici e i grandi anziani, in cui devono essere ben valutati il rischio-beneficio e la tempistica dell’intervento chirurgico.
Epidemiologia
Circa il 3-10% dei pazienti che si presentano al pronto soccorso per dolore addominale è affetto da colecistite acuta, che nel 90% dei casi è associata a litiasi biliare (7,8). La colecistite acuta si sviluppa nel 10-15% dei pazienti con calcoli della colecisti (7,9) e colpisce principalmente i soggetti di età >50 anni. La mortalità è complessivamente di circa il 3% e aumenta negli anziani, soprattutto in presenza di comorbidità. Una forma particolare è la colecistite acuta alitiasica, complessivamente meno frequente e più caratteristica dell’età pediatrica, con un tasso di mortalità più elevato, che può raggiungere il 15-40% dei casi (7,8).
Eziologia
La colecistite acuta è causata dall’ostruzione del dotto cistico o dell’infundibolo della colecisti da parte di calcoli o fango biliare. Occasionalmente può verificarsi un’infezione biliare dovuta a trasclocazione di batteri intestinali, più frequentemente Escherichia coli, seguito da Klebsiella, Enterococcus ed Enterobacter (4). I principali fattori di rischio per la colecistite acuta litiasica sono il sesso femminile, l’obesità, un rapido calo ponderale, il diabete, la gravidanza, la gastrectomia ed alcuni farmaci (es. octreotide e ceftriaxone). Nei bambini la litiasi colecistica è generalmente correlata ad anemia emolitica e fibrosi cistica, anche se negli ultimi anni il sovrappeso e l’obesità hanno determinato una maggior frequenza di litiasi colesterinica anche nell’età pediatrica (10).
La colecistite acuta alitiasica può verificarsi in pazienti con sepsi, malattie cardiovascolari, nutrizione parenterale totale, immunosoppressione, traumi maggiori, ustioni, degenza per lungo tempo in terapia intensiva (7).
Nei pazienti immunodepressi (es. per AIDS), patogeni opportunisti come Cryptosporidium, Citomegalovirus o Microsporidia possono causare una colecistite acuta alitiasica.
Altre cause di colecistite acuta alitiasica possono essere l’ostruzione del dotto cistico secondaria a carcinoma biliare, processi infiammatori, linfoadenopatie o metastasi. Nei bambini la colecistite acuta alitiasica si verifica generalmente in corso di malattie infettive (es. mononucleosi infettiva ed epatite A), infestazioni parassitarie, vasculite sistemica (es. malattia di Kawasaki e poliarterite nodosa) e malformazioni congenite della colecisti o delle vie biliari (11).
Diagnosi
La colecistite acuta dovrebbe essere sospettata in caso di dolore addominale in ipocondrio destro o talvolta in epigastrio, che può essere accompagnato da febbre, nausea e vomito (7). La positività del segno di Murphy (arresto dell’inspirazione durante la palpazione in ipocondrio destro) è altamente suggestiva di colecistite acuta con una specificità di circa il 90%. A causa della distensione della colecisti, può anche essere possibile apprezzare una massa palpabile nella stessa sede. Nei casi più severi, soprattutto in presenza di calcoli nella via biliare principale, il paziente può presentare ittero (1).
Le principali alterazioni laboratoristiche sono la leucocitosi e l’aumento della proteina C reattiva (PCR). In caso di concomitante coledocolitiasi o colangite acuta vi può essere un marcato aumento della bilirubina e degli enzimi epatobiliari (1).
L’ecografia addominale è la tecnica di imaging più utilizzata per la diagnosi di colecistite acuta.
I segni ecografici tipici sono l’ispessimento (>3 mm) e le alterazioni della stratificazione della parete colecistica, la presenza di calcoli o fango biliare intraluminali, la distensione della colecisti e la presenza di versamento peri-colecistico (1). L’ecografia è un esame ampiamente disponibile che può essere eseguito sia in ambulatorio sia al letto del paziente (12). Recentemente, l’ecografia con mezzo di contrasto (CEUS – contrast-enhanced ultrasound) si è dimostrata utile per la diagnosi di perforazione della colecisti ed eventuali ascessi pericolecistici (13–15).
Le tecniche di imaging di secondo livello, tomografia computerizzata (TC) e colangiopancreatografia con risonanza magnetica (CPRM), vengono in genere utilizzate in caso di dubbio diagnostico o nel sospetto di complicanze. In particolare, la TC è la tecnica di scelta per la diagnosi di colecistite enfisematosa, poiché consente l’individuazione di minute bolle gassose nella parete della colecisti (1).
La CPRM è invece utile per valutare la concomitante presenza di coledocolitiasi o alterazioni delle vie biliari, in alternativa alla ecoendoscopia delle vie biliari.
Quadro clinico
Secondo le linee guida di Tokyo, la colecistite acuta può avere tre gradi di severità clinica.
La colecistite acuta di grado lieve (I grado) è una malattia confinata alla colecisti in assenza di complicanze locali e/o sistemiche.
La colecistite acuta di grado moderato (II grado) è caratterizzata dalla presenza di almeno una complicanza locale, che può essere una colecistite gangrenosa (infiammazione transmurale con necrosi ischemica della parete), una colecistite enfisematosa (proliferazione intraluminale o intramurale di microrganismi produttori di gas), un ascesso pericolecistico o una peritonite biliare (perforazione con perdita di bile nella cavità peritoneale).
La colecistite acuta di grado moderato è tipicamente associata ad un importante aumento dei leucociti (>18.000/mm3), alla presenza di una massa palpabile dolente in ipocondrio destro e ad una durata dei sintomi superiore a 72 ore.
La colecistite acuta di grado severo (III grado) è caratterizzata dalla presenza di complicanze sistemiche con coinvolgimento di almeno un apparato (insufficienza cardiovascolare, neurologica, respiratoria, renale, epatica o piastrinopenia) (1).
Terapia
Terapia medica
Il trattamento iniziale della colecistite acuta si basa sul digiuno, idratazione per via endovenosa, terapia antibiotica sistemica e terapia antalgica al bisogno (3). Dovendo iniziare una terapia antibiotica empirica, si utilizzano frequentemente antibiotici ad ampio spettro (penicilline, cefalosporine e fluorochinoloni) (16). In casi selezionati, in base al microrganismo eventualmente isolato nel sangue può essere somministrata una terapia antibiotica mirata (17). Se clinicamente indicato, come nei pazienti con colecistite acuta di grado severo, la terapia antibiotica è raccomandata dalla diagnosi fino all’intervento chirurgico (4,6).
Terapia chirurgica
Il cardine del trattamento della colecistite acuta è la colecistectomia laparoscopica “precoce” da eseguirsi entro 3-7 giorni dal ricovero ospedaliero oppure non oltre 10 giorni dall’esordio dei sintomi
