La placca prima dell’infarto: che cosa vede la nuova TC e quando scoprirla cambia le cure
La tomografia a conteggio di fotoni permette di osservare le coronarie con maggiore dettaglio, soprattutto quando il calcio o uno stent rendono difficile leggere le immagini.
A Napoli si studia se un prelievo possa aggiungere informazioni sull’attività della malattia.
Intanto, le prove su barbabietola, L-arginina e polifenoli delle vinacce raccontano che cosa separa un effetto biologico da una prevenzione dimostrata
Una coronaria può lasciar passare abbastanza sangue e avere già una placca nella parete.
È uno dei motivi per cui, quando si valuta il rischio di infarto, sapere quanto è stretta un’arteria risponde soltanto a una parte della domanda. Contano anche quanta aterosclerosi si è accumulata e di che tipo è.
Le nuove immagini aiutano a misurare questi aspetti.
La prova decisiva, però, arriva quando ciò che si vede cambia la cura e riduce il rischio che il paziente abbia un infarto.
La placca cresce nella parete, anche quando il passaggio resta aperto
L’aterosclerosi si sviluppa nel corso di anni.
Le particelle che trasportano colesterolo, fra cui le LDL, possono trattenersi nella parete delle arterie.
Qui alimentano una risposta immunitaria. I macrofagi, cellule che intervengono nella risposta infiammatoria, inglobano lipidi e assumono l’aspetto di cellule schiumose.
Nel tempo si forma una placca che può contenere un nucleo ricco di grassi, tessuto fibroso e calcio.
Quando il rivestimento della placca si rompe o la sua superficie si erode, può formarsi un coagulo che ostacola bruscamente il flusso di sangue.
Una placca ricca di lipidi e con un cappuccio fibroso sottile può essere vulnerabile anche senza produrre un restringimento importante.
Un’analisi dello studio SCOT-HEART ha mostrato che una maggiore quantità di placca non calcificata a bassa attenuazione, una caratteristica misurabile con l’angio-TC, era associata al rischio di infarto anche tenendo conto della stenosi.
È un’informazione sul rischio del paziente.
Stabilire quale singola placca causerà un evento, e quando, resta una questione aperta.
TC a conteggio di fotoni, il vantaggio si vede dove il calcio confonde l’immagine
Nelle TC convenzionali i rivelatori trasformano i raggi X in luce e misurano l’energia complessiva depositata.
I sistemi a conteggio di fotoni usano semiconduttori per registrare i singoli fotoni e distinguerli per energia.
L’immagine può essere ricostruita con maggiore dettaglio e con informazioni spettrali utili a distinguere i materiali. Nei protocolli ad altissima risoluzione si possono ottenere immagini con dettagli dell’ordine di 0,2 millimetri.
La qualità effettiva dipende anche dal movimento del cuore e dal protocollo utilizzato.
Il vantaggio più immediato riguarda le coronarie molto calcifiche.
Nelle immagini il calcio può apparire più grande di quanto sia davvero, invadendo visivamente il canale in cui passa il sangue.
È l’artefatto chiamato blooming, che può far sovrastimare un restringimento.
Studi clinici hanno confrontato l’angio-TC a conteggio di fotoni con la coronarografia invasiva proprio nei pazienti con molto calcio.
Un filone analogo riguarda gli stent, dove il metallo ostacola la lettura del lume. Una migliore leggibilità può aiutare a decidere chi debba proseguire con altri accertamenti. Il risparmio di radiazioni o di mezzo di contrasto è possibile con protocolli dedicati e varia con l’indicazione e le caratteristiche del paziente.
La TC può stimare la quantità di placca e riconoscere alcune caratteristiche associate a maggior rischio.
Il cappuccio fibroso sottile, però, può essere più piccolo del dettaglio risolvibile anche con questi sistemi.
Per studiarlo direttamente si usano tecniche di imaging dall’interno dell’arteria, come la tomografia a coerenza ottica, in contesti selezionati. Anche la possibilità di confrontare due scansioni nel tempo va valutata caso per caso.
Misurare la placca con maggiore precisione non rende automaticamente utile ripetere l’esame a intervalli fissi.
Un prelievo per capire quanto è attiva la malattia
Nel programma di ricerca 2026 dell’IRCCS SYNLAB SDN di Napoli, con il coinvolgimento dell’Azienda ospedaliera universitaria Federico II, è previsto il confronto fra tre gruppi di pazienti sottoposti a cardio-TC, con coronarie senza segni di malattia, con aterosclerosi non ostruttiva o con aterosclerosi ostruttiva.
I ricercatori analizzano cellule immunitarie del sangue con due tecniche complementari. L’RNA-seq indica quali geni vengono espressi e in quale misura. L’ATAC-seq mostra quali regioni del DNA sono più accessibili ai meccanismi che ne regolano l’attività. Il confronto con le immagini serve a cercare profili molecolari associati ai diversi quadri coronarici.
Per arrivare a un esame utilizzabile in ambulatorio servirà verificare, in gruppi indipendenti, se questi profili aggiungono informazioni capaci di cambiare le decisioni cliniche.
Un’altra strada parte dalle immagini stesse. Nello studio britannico ORFAN, pubblicato su The Lancet, un indice ricavato dall’aspetto del grasso attorno alle coronarie era associato a eventi successivi anche in pazienti senza ostruzioni importanti.
È un modo indiretto per stimare l’infiammazione locale. Lo studio era osservazionale.
Per capire se l’indice serva a scegliere una cura occorrono studi che confrontino ciò che accade quando le terapie vengono decise con o senza questa informazione.
Quando fare la TC cambia davvero le cure
La prova più concreta arriva da persone che avevano dolore toracico stabile. Nel trial randomizzato SCOT-HEART, condotto su 4.146 pazienti, aggiungere l’angio-TC coronarica alla valutazione abituale ha aiutato a riconoscere la malattia e a orientare le cure preventive.
A dieci anni, gli infarti non fatali si erano verificati nel 4,3% dei pazienti assegnati alla strategia con TC e nel 6,0% di quelli valutati con il percorso standard.
La mortalità coronarica era simile. Lo studio ha valutato un percorso diagnostico e terapeutico in pazienti sintomatici, usando l’angio-TC disponibile all’epoca. Il beneficio clinico della nuova tecnologia a conteggio di fotoni va misurato separatamente.
Per chi non ha sintomi, il punto di partenza resta la stima del rischio cardiovascolare. Anche in persone con diabete ad alto rischio, il trial FACTOR-64 non ha dimostrato un beneficio clinico dello screening sistematico con angio-TC.
In casi selezionati, quando il rischio è incerto e il risultato può modificare la decisione sulla terapia, si può discutere con il medico il calcium score. È una TC senza contrasto che quantifica il calcio coronarico.
L’angio-TC usa invece il contrasto per studiare il lume e vedere anche placche non calcificate. Un calcium score pari a zero può essere rassicurante nel contesto giusto, ma non esclude ogni forma di aterosclerosi.
Si può far regredire la placca? Che cosa hanno dimostrato le terapie
Nel trial PACMAN-AMI, 300 pazienti con infarto sono stati assegnati ad alirocumab o placebo, in aggiunta a una statina ad alta intensità.
Dopo un anno, le immagini ottenute dall’interno delle coronarie hanno mostrato una riduzione maggiore del volume relativo della placca nelle arterie diverse da quella responsabile dell’infarto, con cambiamenti favorevoli anche in alcune caratteristiche della placca.
In questo studio il risultato principale era anatomico.
Nella pratica, la scelta di intensificare le terapie che abbassano l’LDL si basa sul rischio del paziente e sulle prove di riduzione degli eventi, oltre che sui valori raggiunti.
Anche la possibilità di trattare una singola placca prima che provochi un evento è stata messa alla prova.
Nel trial PREVENT, l’intervento coronarico preventivo ha ridotto un insieme di eventi a due anni in pazienti con lesioni selezionate mediante esami invasivi.
L’esito comprendeva anche ricoveri per angina e nuove procedure. Si trattava di una popolazione scelta con criteri molto specifici. Trovare una piccola placca durante un’angio-TC, da solo, non costituisce un’indicazione a inserire uno stent.
Ossido nitrico, Bioarginina, Taurisolo e Fluxovas
Barbabietola e nitrati vegetali. L’ossido nitrico è una molecola che aiuta i vasi a dilatarsi.
L’organismo può produrlo anche a partire dai nitrati alimentari, passando per i nitriti grazie al contributo dei batteri della bocca. In un trial di quattro settimane su 68 adulti con ipertensione, il succo di barbabietola ricco di nitrati ha abbassato la pressione.
Nelle revisioni successive il risultato è stato più coerente per la sistolica misurata in ambulatorio che per quella registrata sulle 24 ore.
Un trial del 2026 in adulti sani ha osservato effetti diversi sulla dilatazione vascolare e sulla pressione aortica stimata a seconda della dose, dopo una singola assunzione. Gli studi aiutano a capire come rispondono i vasi. Restano da dimostrare un effetto sulle placche e una riduzione degli infarti con questi preparati.
L-arginina e Bioarginina. L’endotelio usa l’amminoacido L-arginina per produrre ossido nitrico. La formulazione di Bioarginina in flaconcini qui considerata dichiara 1,66 grammi di L-arginina per 20 millilitri. Le meta-analisi riguardano dosi, formulazioni e popolazioni diverse, con risultati variabili sulla pressione. Il dato di sicurezza più importante viene dal trial VINTAGE MI. Dopo un infarto acuto, aggiungere L-arginina alle cure standard non ha migliorato la funzione di pompa del cuore. Si sono verificati sei decessi nel gruppo trattato e nessuno nel gruppo placebo, e l’arruolamento è stato fermato. Gli autori hanno sconsigliato l’uso della L-arginina dopo un infarto acuto.
Taurisolo e Fluxovas. Taurisolo è un estratto polifenolico delle vinacce di Aglianico. Fluxovas è un integratore che, secondo la scheda del produttore, lo contiene.
Gli studi sull’estratto hanno osservato variazioni del TMAO, una molecola legata al metabolismo del microbiota e alla funzione renale, e di altri indicatori, fra cui le LDL ossidate. In uno studio del 2021 su 213 persone, gli autori hanno riportato un calo del TMAO di circa il 76% rispetto al valore iniziale dopo otto settimane nel gruppo trattato.
Quel dato riguarda la concentrazione di una molecola nel sangue. Per sapere se l’estratto o il prodotto commerciale riducano la placca coronarica, gli infarti o gli ictus, servono studi che misurino direttamente quegli esiti.
Sul piano alimentare, le prove più solide riguardano il modello mediterraneo nel suo insieme. Nel trial CORDIOPREV, su 1.002 persone con coronaropatia, dopo circa sette anni l’esito cardiovascolare composito si era verificato in 87 partecipanti assegnati alla dieta mediterranea e in 111 assegnati alla dieta povera di grassi. Per chi scopre di avere una placca, le decisioni immediate riguardano soprattutto il controllo dell’LDL e della pressione, la gestione del diabete se presente, il fumo, l’attività fisica e l’alimentazione. La domanda da portare alla visita è concreta. Sapere quanta placca c’è cambierebbe le cure che dovrei fare oggi?
Bibliografia essenziale
European Society of Cardiology. Linee guida sulle sindromi coronariche croniche. European Heart Journal, 2024.
Hagar MT et al. Indicazioni sulla TC cardiaca a conteggio di fotoni. European Journal of Radiology, 2026.
Williams MC et al. Placca a bassa attenuazione e rischio di infarto. Circulation, 2020.
Williams MC et al. SCOT-HEART, risultati a dieci anni. The Lancet, 2025.
Chan K et al. Studio ORFAN sull’infiammazione coronarica. The Lancet, 2024.
IRCCS SYNLAB SDN. Programma per la ricerca corrente 2026. Progetto sui meccanismi epigenetici e molecolari.
FACTOR-64. Screening con angio-TC nel diabete ad alto rischio. JAMA, 2014.
Räber L et al. PACMAN-AMI. JAMA, 2022.
Trattamento preventivo di placche vulnerabili selezionate. The Lancet, 2024.
Kapil V et al. Nitrati alimentari e ipertensione. Hypertension, 2015.
McLellan AG et al. Nitrati della barbabietola e funzione vascolare. Food & Function, 2026.
Revisione sistematica sui nitrati con valutazione GRADE. Nutrition Journal, 2025.
Schulman SP et al. VINTAGE MI. JAMA, 2006.
Annunziata G et al. Taurisolo e biomarcatori. Frontiers in Cardiovascular Medicine, 2021.
Delgado-Lista J et al. CORDIOPREV. The Lancet, 2022.
