Patologia vitreale

L'Emovitreo Ŕ il risultato di una emorragia che riempie la camera posteriore dell'occhio normalmente occupata dal corpo vitreo.
Tale emorragia pu˛ originare dalla rottura di un vaso retinico in corso di un distacco di vitreo con conseguente lacerazione retinica o dalla rottura spontanea di vasi neoformati in occasione di retinopatie di tipo ischemico quali la retinopatia diabetica proliferante o esiti di una occlusione venosa retinica.
Altre cause possono essere traumi, rotture di macroaneurismi o degenerazione maculare senile di tipo emorragico.
Il sintomo Ŕ un calo repentino del visus con sensazione di nebbia che cresce velocemente fino al completo oscuramento della visuale (che comunque rimane luminosa contrariamente al distacco della retina).
Il primo approccio, nell'impossibilitÓ di una visualizzazione diretta del piano retinico, prevede una ecografia oculare che escluda la concomitante presenza di un distacco di retina ed una ragionevole attesa di qualche settimana (da 2 a 8 ) per uno spontaneo riassorbimento.Al persistere del quadro si pone l'indicazione assoluta al trattamento chirurgico con vitrectomia.

Cosa sono i corpi mobili?

I piccoli corpi mobili che molte persone riferiscono di vedere nel proprio campo visivo vengono chiamati tipicamente "mosche volanti". I corpi mobili risultano particolarmente evidenti quando la persona rivolge lo sguardo verso superfici chiare (come pareti bianche e cielo azzurro).
I corpi mobili non sono altro che piccoli addensamenti del "gel" che costituisce il vitreo, ovvero la sostanza gelatinosa (simile all'albume dell'uovo) che riempie l'occhio. Sebbene il paziente abbia la sensazione di vederli sulla superficie oculare in realtÓ sono flottanti all'interno del vitreo e la loro percezione Ŕ dovuta alla proiezione sulla retina, ovvero sulla "pellicola fotosensibile" dell'occhio.
La comparsa delle mosche volanti, che possono anche avere forma di anello, di linee, di ragnatele, ecc. pu˛ indurre notevole preoccupazione al paziente, specie se il problema insorge improvvisamente. Comunque, di solito, i corpi mobili fanno parte dei fisiologici processi di invecchiamento oculare e hanno scarsissima rilevanza clinica.
Tali problemi compaiono con maggiore frequenza nei miopi e dopo intervento di cataratta.

Quando i corpi mobili possono avere importanza clinica?

AllorchŔ il gel vitreale esercita una trazione sulla retina pu˛ essere "strappata" e ci˛ pu˛ causare la comparsa di un minimo sanguinamento intraoculare che si manifesta sotto forma di nuovi corpi mobili vitreali.
Se la rottura determina un distacco di retina il quadro pu˛ risultare molto serio. Pi¨ raramente i corpi mobili sono la conseguenza di fenomeni infiammatori endovitreali o di depositi di cristalli dentro il vitreo. Senza una visita oculistica approfondita non Ŕ pero possibile determinare la loro natura.

Cosa si puo' fare?

I corpi mobili talora interferiscono con la visione, specialmente durante la lettura, e possono creare notevoli fastidi. Se un corpo mobile compare direttamente lungo l'asse visivo, la cosa migliore Ŕ muovere l'occhio verso destra o sinistra o meglio ancora verso l'alto o il basso in modo da far si che il corpo mobile si sposti e non dia pi¨ fastidio.

Che cosa causa i lampi di luce?

Il gel vitreale che riempie il bulbo oculare talora esercita trazioni sulla retina.
Ci˛ causa la comparsa di flashes o di lampi luminosi in assenza di un vero stimolo luminoso.
La stessa sensazione si ottiene quando una persona comprime l'occhio e vede le "stelle".
Quando si verifica un distacco di vitreo dalla retina ed il vitreo si coarta (specie in soggetti di etÓ superiore ai 50 anni) i lampi di luce possono apparire o scomparire per diverse settimane.
In questo caso non rivestono una particolare pericolositÓ; se invece si presentano assieme a un gran numero di nuovi corpi mobili e a un restringimento del campo visivo (una specie di tenda che ostruisce il campo visivo), Ŕ opportuno recarsi immediatamente dall'oculista per valutare l'eventuale presenza di una rottura o di un distacco di retina.
Lampi di luce che invece si presentano come "onde di calore" in entrambi gli occhi e durano 10-20 minuti sono dovuti ad uno spasmo dei vasi sanguigni. Se l'episodio, associato a riduzione o scomparsa del campo visivo, Ŕ seguito da mal di testa si parla di cefalea oftalmica.

In caso di corpi mobili o di lampi di luce Ŕ importante fare una visita?

Di solito i corpi mobili o i lampi di luce non sono indice di gravi problemi oculari.
Se per˛ aumentano in frequenza e/o intensitÓ in un breve periodo di tempo Ŕ importante effettuare un'accurata visita oculistica con esame del fondo oculare.
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Emorragia vitreale

Sanguinamento nel vitreo da parte di vasi sanguigni della retina dopo un trauma oculare contusivo, da perdita di sangue da parte di neovasi anomali anche dopo una trobosi retinica venosa retinopatia diabetica proliferante o membrana neovascolare o per la rottura di un macroaneurisma, distacco di vitreo o rottura retinica, pu˛ essere iatrogeno.
L'accumulo in camera vitrea di sangue Ŕ spesso il risultato di una grave anomalia vascolare (diabete, occlusioni vasali, neovascolarizzazioni) o post-traumatica; esso impedisce il passaggio dei raggi luminosi abolendo per ostacolo la visione.
In rari casi il riassorbimento del sangue avviene spontaneamente, ma nei casi in cui una patologia di fondo nÚ alimenti la fuoriuscita, si deve ricorrere all'intervento chirurgico di vitrectomia che viene eseguito spesso ambulatoriamente.

Sintomi

Improvvisa riduzione della vista senza dolore o improvvisa apparizione di macchie scure anche dopo l'apparizione di fotopsie "flash luminosi".

Segni critici

Grave emorragia nel vitreo, riflesso rosso del fondo assente tale da rendere impossibile l'oftalmoscopia.
Talvolta si apprezzano globuli rossi con la LAF posteriormente al cristallino. In un emovitreo lieve si osserva sangue che oscura parte della retina e dei vasi retinici.
L'emovitreo cronico ha un colore giallo-ocra (emoglobina).

Altri segni

Difetto pupillare afferente lieve (min.). A seconda dell'eziologia altre anomalie del fondo.

Eziologia

  • Retinopatia diabetica (storia di diabete e retinopatia diabetica di solito nell'occhio controlaterale).
  • Rottura retinica (Comunemente superiore nell'emovitreo denso. Diagnosi ecografia e depressione sclerale).
  • Distacco di retina (diagnosi: se la retina non puo essere esplorata con l'oftalmoscopia eseguire ecografia).
  • Occlusione venosa retinica (generalmente di branca). (soprattutto in anziani ipertesi e con anamnesi di occlusione venosa o improvvisa perdita visiva da mesi o anni).
  • Distacco posteriore vitreo (mezza etÓ o anziani che notano opacitÓ fluttuanti e flashes luminosi).
  • DMS (anziani con scarso visus precedente all'emorragia per la degenerazione maculare senile.
    Nell'altro occhio: drusen maculari e/o altri reperti di DMS).
  • Malattia falciforme. Sardi, siciliani, afroamericani. Pu˛ esservi neovascolarizzazione della retina periferica nell'occhio controlaterale, tipicamente in una configurazione "seafans".
  • Trauma.
  • Tumore intraoculare (oftalmoscopia o ecografia).
  • Emorragia subaracnoidea o subdurale (Sindrome di Terson) (frequenti emorragie bilaterali preretiniche o del vitreo. Generalmente i reperti del fondo sono preceduti da una grave cefalea).
    Malattia di Eales (uomini di 20-30 anni, con ischemia retinica periferica e vascolarizzazione dall'eziologia sconosciuta. Il segno di presentazione Ŕ frequentemente una diminuzione del visus per l'emorragia vitreale spesso bilaterale ed Ŕ una diagnosi da esclusione).
  • Altri (malattia di Coats, retinopatia da prematuritÓ, angiomi capillari retinici della Sindrome di Von Hippel-Lindau, anastomosi vascolare prepapillare congenita, ipertensione, retinopatia da radiazioni, emorragia del segmento anteriore in seguito a IOL, altro).
  • Infanzia: retinoschisi, maltrattamenti (shaken baby), trauma da parto.

Diagnosi differenziale

  • Vitreite (presenza di cellule infiammatorie nel vitreo). Inizio meno improvviso pu˛ avere anche uveite anteriore e posteriore.
    Non vi sono nÚ globuli rossi nÚ emorragia nel vitreo.
  • Distacco di retina (Pu˛ presentarsi senza alcuna emorragia i sintomi possono essere identici.
    La esplorazione del fondo pu˛ essere difficoltosa in un distacco molto sollevato.

Work-up

  • Anamnesi: qualche malattia oculare o sistemica menzionata in precedenza? Trauma?
  • Esame oculare completo, incluso esame in LAF per ricercare:vascolarizzazione dell'iride, misurare la IOP ed esame in midriasi di entrambi gli occhi con oftalmoscopio diretto.
    In casi di emorragia spontanea del vitreoale se si pu˛ esplorare la retina eseguiamo oftalmoscopia con indentazione 3-4 settimane dopo il trauma.
  • Quando non si pu˛ osservare la retina, si esegue un esame ecografico B scan per controllare un distacco di retina associato emovitreo. La lacerazione di lembo retinico pu˛ essere riscontrata con la depressione sclerale.
  • Per l'eziologia pu˛ essere d'aiuto la fluorangiografia l cui qualitÓ dipende dalla densitÓ dell'emorragia.

Trattamento

  • Se l'eziologia non Ŕ conosciuta e non si escludono rotture retiniche c/o distacco di retina, (non si ha storia delle malattie precedentemente menzionate, occhio controlaterale normale, ed emorragia vitreale totale), ricovero in ospedale o controlli frequenti.
  • Riposo a letto con la testa sollevata (e talvolta occlusioni bilaterali) per 2-3 giorni (ridurre sanguinamenti riccorenti permettendo al sangue di stabilizzarsi inferiormente per osservare la periferia superiore, sede frequente per rotture retiniche).
  • Eliminare aspirina, medicinali antinfiammatori non steroidei ed anticoagulanti non indispensabili.
  • Eziologia di base trattata il pi¨ presto possibile (rotture retiniche vengono trattate con crioterapia o fotocoagulazione laser, le retine distaccate vengono riparate, e malattie retiniche vascolari proliferanti vengono trattate con la fotocoagulazione laser o crioterapia).
  • La vitrectomia viene generalmente attuata per:
    Emorragia del vitreo accompagnata da distacco di retina. Emorragia cronica del vitreo (dura da pi¨ di 6 mesi). Emovitreo con neovascolarizzazione dell'iride. Glaucoma emolitico.
Nota per i diabetici: con emovitreo si esegue la vitrectomia anche in assenza di distacco di retina.

Domande comuni

Cosa sono i corpi mobili?

Trattasi di formazioni opache o semiopache che compaiono nell'ambito del campo visivo.

Possono interessare persone di tutte le etÓ?

Si. Sono comunque pi¨ frequenti nei miopi (anche giovani) e nelle persone di etÓ superiore ai 50 anni.

Cosa causa i corpi mobili?

I bulbi oculari sono ripieni di una sostanza gelatinosa (il vitreo) che ha lo scopo di provvedere alla nutrizione, di mantenere la forma e di favorire la focalizzazione dei raggi luminosi.
Spesso particelle proteiche flottano nel vitreo e talora, aggregandosi, possono dare origine a formazioni pi¨ grosse che costituiscono i corpi mobili.
Ci˛ siverifica pi¨ facilmente nei miopi e dopo i 50 anni di vita. Talora la comparsa di corpi mobili pu˛ conseguire a traumi.

Come si presentano?

Tipicamente il paziente riferisce di vedere, specialmente su sfondo chiaro e osservando il cielo azzurro, dei corpi mobili (mosche, zanzare, ragnatele) che si muovono nel campo visivo.
Tali formazioni caratteristicamente seguono l'occhio nei suoi movimenti.

Come si fa la diagnosi?

E' sufficiente una visita oculistica con esame del fondo oculare tramite uno strumento che si chiama oftalmoscopio. Lo specialista potrÓ cosý essere pi¨ preciso circa la loro natura.

I corpi mobili possono essere causa di perdita della vista?

Di solito i corpi mobili sono l'espressione di una fisiologica degenerazione del vitreo per cui sono reperti "normali".
Pi¨ raramente possono essere la manifestazione di quadri pi¨ gravi per cui rappresentano la spia di un problema pi¨ grosso.

Possono essere prevenuti?

No, in quanto nella maggioranza dei casi la loro formazione Ŕ la conseguenza di fenomeni fisiologici a carico del vitreo.

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L'evoluzione della chirurgia vitreoretinica dal 20 gauge al 27 gauge di Fabio Patelli

Robert Machemer, recentemente scomparso, Ŕ considerato il padre della vitrectomia via pars plana.
╚ stato lui infatti intorno agli anni '70 che ha messo a punto un vitrectomo con inserzione in pars plana, che comprendeva infusione taglio ed aspirazione insieme (VISC).
Le dimensioni erano di 17 gauge pari ad una incisione nella sclera di 2,3 mm. Subito dopo nel 1974 O'Malley e Heintz hanno ridotto il calibro a 20 gauge (0,9 mm), separando il sistema di infusione da quello di taglio.
╚ in questo periodo che nasce la vitrectomia via pars plana 20 guage ancora oggi usata da molti chirurghi vitreoretinici in tutto il mondo.
Per i 25 anni successivi la ricerca in questo campo si Ŕ concentrata sulla creazione ed affinamento di strumenti intraoculari quali pinze, forbici, pick, sonde endolaser e sostanze tamponanti (Gas e oli di silicone). Questa evoluzione di strumenti ha permesso ai chirurghi di poter trattare patologie prima non curabili come ad esempio il distacco di retina trazionale in occhi con retinopatia diabetica proliferante.
Dopo questi anni di enormi progressi l'attenzione della ricerca si Ŕ concentrata sullo sviluppo di sistemi chirurgici meno invasivi.
Gia nel 1990 De Juan ha messo a punto un vitrectomo con un calibro di 25 gauge (0,5 mm) utilizzato principalmente nella chirurgia pediatrica.
Solo successivamente nel 2002 Fujii, de Juan e coll. presentarono il sistema di vitrectomia 25 gauge dotato di cannule, infusione ed illuminazione con lo scopo di sostituire completamente il 20 gauge.
╚ un passo importante per questa chirurgia, che pu˛ essere paragonato al passaggio che si Ŕ avuto nella chirurgia della cataratta, dalla estrazione extracapsulare (ECCE) alla Facoemulsificazione (FACO). La grossa novitÓ del sistema 25g Ŕ il calibro degli strumenti pari a 0,54 mm, ed il sistema di fluidica e di cannule per l'accesso degli strumenti, che permettono di ottenere, durante la vitrectomia, un sistema "chiuso" dove si hanno minime variazioni di pressione dell'occhio.
La dimensione degli strumenti permette anche una chirurgia senza suture con aumentato comfort per il paziente e ridotto o assente astigmatismo post-chirurgico.
Mentre negli Stati Uniti la vitrectomia 25 gauge riscuote enorme successo agli addetti ai lavori, in Europa i chirurghi sono un po' scettici per le limitazioni di questa tecnica.
I principali problemi si riscontrano nella flessibilitÓ degli strumenti, che non permettono una vitrectomia completa o determinate manovre endoculari complesse, nella poca illuminazione della fibra 25g, nel riscontro di ipotono post-operatorio e teorico aumento delle endoftalmiti post operatorie per l'assenza delle suture.
Nell'attesa di un miglioramento tecnologico la vitrectomia 25g trova la sua principale indicazione nella chirurgia maculare (pucker, foro maculare, edema maculare diabetico).
Tutti i limiti della vitrectomia 25g vengono superati da Claus Eckardt, che nel 2004 introduce la tecnica 23 gauge. Questo sistema presenta un calibro leggermente pi¨ grande del 25g (0,7 mm), ma sicuramente pi¨ efficiente.
La vitrectomia 23g infatti sembra ovviare tutti i problemi del 25g: strumenti pi¨ rigidi, ottima illuminazione, una maggiore fluidica che consente di attuare scambi con silicone che risultavano lenti e complessi con il 25g, la possibilitÓ di poter operare qualsiasi caso. L'unico problema resta la necessitÓ di suturare spesso le sclerotomie soprattutto nella tecnica "one step". ╚ un momento questo di confusione in quanto il chirurgo vitreoretinico ha a disposizione tutta una serie di strumentazione 20g, 23g, 25g ma non un'indicazione precisa sull'utilizzo nelle varie patologie.
C'Ŕ chi fa tutta la chirurgia con il sistema 25g (con i suoi limiti), chi utilizza solo il 23g, chi rimane legato alla tradizionale vitrectomia 20g.
E' fuor di dubbio che i sistemi cannulati 23 e 25g hanno un ridotto trauma chirurgico, sia per le dimensioni degli strumenti che per lo scambio di fluidi intraoculari.
Questo porta ad una ridotta infiammazione oculare post-chirurgica, pi¨ rapidi tempi di recupero, miglior comfort del paziente.
La chirurgia 25g sembra trovare la sua indicazione principale nelle patologie maculari, mentre nelle patologie che richiedono manovre intraoculari pi¨ complesse come i distacchi di retina con PVR, nella retinopatia diabetica proliferante, nelle patologie dei miopi elevati la tecnica d'elezione diventa il 23g.
La vitrectomia 20 gauge resta limitata ai casi di traumi oculari perforanti con corpo estraneo intraoculare o particolari casi di distacco di retina con PVR.
Nel frattempo si affinano le punte dei trocars e le tecniche di inserzione.
Anche per la chirurgia 23g le suture sono limitate a rari casi come ad esempio i miopi elevati che hanno una sclera molto sottile che non consente un buon contenimento del tunnel. Un grosso passo avanti tecnologico avviene anche per i sistemi di illuminazione con l'utilizzo di fonti di luce allo xenon che incrementano notevolmente l'illuminazione anche per i calibri 25g e riducono la fototossicitÓ retinica. Il continuo perfezionamento della strumentazione e la voglia di essere sempre meno traumatici porta, nel 2007, alla messa a punto da parte di Tano e coll. di una pinza 27 gauge (0,4 mm) per il peeling di membrane epiretiniche senza vitrectomia. L'inserzione della pinza avviene direttamente in modo transcongiuntivale, senza utilizzo di trocars. In casi selezionati il peeling 27g senza vitrectomia Ŕ la chirurgia retinica meno invasiva che esista.
Alcune case del settore per˛ vanno oltre e costruiscono recentemente (fine 2009) un sistema vitrectomia 27g compreso di infusione, illuminazione, vitrectomo a 1500 tagli/minuto, pinze, sonde endolaser con l'utilizzo di trocars.
Dai dati preliminari di chi utilizza questa strumentazione sembra efficiente quanto la vecchia vitrectomia 25g per quanto riguarda la fluidica, anche se si ripresenta il problema della flessibilitÓ degli strumenti.
Sembra per˛ che la vitrectomia 27g possa soppiantare la 25g nelle patologie maculari, prevalentemente il pucker maculare per il momento, mentre la continua ottimizzazione del sistema 25g potrebbe sostituire il 23g per le altre patologie.
Questa breve cronistoria vuole evidenziare la continua evoluzione della chirurgia vitreoretinica e la voglia e necessitÓ di essere sempre meno traumatici sull'occhio.
Tutto questo purtroppo ha portato ad un'esemplificazione eccessiva di questa chirurgia ampliandone la sfera di utilizzo anche a chirurghi meno esperti. Ritengo invece che ridurre il calibro degli strumenti complichi la tecnica chirurgica e richieda una curva d'apprendimento non indifferente anche per i pi¨ esperti.
Minimizzare la chirurgia del pucker maculare per esempio, Ŕ sbagliato in quanto un'eventuale complicanza come il distacco di retina o l'endoftalmite non hanno conseguenze ridotte solo perchÚ si Ŕ utilizzata la chirurgia mininvasiva.
Inoltre esemplificando troppo questa chirurgia si corre il rischio di banalizzarla erroneamente come si Ŕ fatto con la chirurgia della cataratta.
╚ giusto continuare ad ottimizzare la chirurgia vitreoretinica riducendo sempre pi¨ il trauma chirurgico, ma lasciamo ai chirurghi vitreoretinici questa chirurgia.
Data ultimo aggiornamento pagina: 20/8/2010
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